En primera persona

ENRIQUE CABRERA TORRES, COORDINADOR DEL SERVICIO DE ADMISIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

“La información debería tener su propia división en el hospital”


Reclama a los informáticos que valoren al médico documentalista como el único experto en sistemas de gestión hospitalaria

Javier Barbado / Imagen: Eduardo Ortiz Oria. Madrid / Salamanca. / La cuarta “pata” del organigrama hospitalario bien podría ser la de los servicios de Planificación e Información a juicio del entrevistado. Médico especializado en Admisión y Documentación Clínica, Cabrera repasa el periplo que lo llevó a la dirección de estructuras de Información en el Hospital Universitario de Salamanca, y explica la relevancia de las jornadas anuales que organiza la división castellanoleonesa de la Sedom, la Sociedad Española de Documentación Médica, y que se celebran en Valladolid los próximos 10 y 11 de junio. Preguntado por el papel de la documentación en los diversos tipos de gestión, concluye que, en aquellos modelos que se rigen por la concesión administrativa a una empresa privada, adquiere el “doble” de importancia, ya que sirve para calcular la eficacia de la asistencia sanitaria y, por tanto, la viabilidad del proyecto. Por otro lado, recuerda a los informáticos de la salud que deben trabajar con ellos, los documentalistas, ya que “somos los únicos expertos, desde hace años, en sistemas de gestión hospitalaria”. Y, como botón de muestra, adelanta en qué consisten, por ejemplo, los Diagnostic Cost Group, sistemas de recogida de información basados en “potentes” programas informáticos que permiten prever el coste del paciente antes de que llegue a la consulta.

Háganos, por favor, un breve recordatorio histórico de la evolución en España del “médico documentalista”, si acepta esta denominación para una especialidad sin duda apasionante y, según reconocen ustedes, todavía desconocida por la sociedad. Incluya, por favor, los orígenes de la Sociedad de Médicos de Admisión y Documentación Clínica de Castilla y León (Sadocyl) y de su equivalente nacional, la Sedom, que este año celebra su vigésimo quinto aniversario.

Acepto el término de “médico documentalista”, pero en todo caso como una superespecialización de una especialidad básica como es la de médico de Admisión y Documentación Clínica. Creo que ya no hay ningún problema o pugna en este sentido. Hubo un momento en que los médicos documentalistas parece que quisieron forman su especialidad aparte, pero hoy día todo el mundo asume la condición de médico de Admisión y Documentación Clínica como categoría profesional.

¿Cuándo nace esta categoría o especialidad? Pues justo cuando se está vertebrando el sistema sanitario público en España, en el año 1984, cuando la subdirección general del entonces Insalud establece, para el recién creado Sistema Nacional de Salud, un nuevo modelo de gestión hospitalaria.

En ese nuevo modelo se establece todo un cuerpo de sistemas de información (en el fondo consistía en eso: entonces no había ni informática ni microondas). Todas las estadísticas hospitalarias estaban dispersas, cada hospital tenía las suyas… No había un núcleo centralizado de información sanitaria correcta y, en aquel momento, desde la subdirección general se crea un cuerpo de información sanitaria de estadísticas sanitarias comunes a todos los hospitales de España (entonces tampoco habían empezado las transferencias).

Así que, en ese momento, se establece un cuerpo con esa razón de ser: los servicios responsables de registrar, acumular, preparar y presentar todos los datos estadísticos asistenciales, y así lo dice ese nuevo modelo, y se establece que al frente estará un médico. Nace otro nuevo servicio, el de Atención al Paciente, dentro del mismo modelo o sistema que, a mi juicio, también forma parte de este núcleo de información (en este caso de la información percibida por los clientes y también se establece que, a su frente, se sitúe a un médico, a ser posible –en aquellos tiempos– a un médico inspector).

Desde ese momento en el que nace un nuevo servicio de Admisión con un médico al frente, hay un segundo paso evolutivo en la construcción del sistema sanitario público. Se trata de un proyecto al que se llamó “plan de garantía total en el Sistema Nacional de Salud”. Era un plan cuatrienal que empezaba en el año 86 y terminaba en torno al 90-91, y en él empieza a hablarse de que era importante recopilar información, no sólo cuantitativa –que era lo que hacían los servicios de Admisión originales: cuántos ingresos, cuántas estancias, cuántas consultas…– sino información cualitativa, es decir, de qué se atiende a los pacientes, qué patologías tienen… Se crea así la obligación de formar y empezar a codificar, de cada paciente que ingresa, el diagnóstico y el procedimiento: es la codificación internacional de enfermedades que había publicado la Organización Mundial de la Salud y el conjunto, llamémosle, de una serie de datos cuantitativos y de filiación que recogían los servicios de Admisión, con la incorporación de los diagnósticos y de los procedimientos clasificados por la CIE –la Clasificación Internacional de Enfermedades– que se encargaban de codificar (a la vista de la historia clínica) los nuevos médicos que se iban incorporando y que forman parte de esta historia de la profesión (se especializaban en aprender a codificar: nada fácil).

Este conjunto de datos sanitarios administrativos cuantitativos y cualitativos, constituyó el núcleo más básico de una asistencia sanitaria, el CMBD, Conjunto Mínimo y Básico de Datos que formaba así el núcleo de la información sanitaria de todo el sistema.

Por tanto estamos creando todo un nuevo sistema de salud y toda una nueva manera de gestionarla (en aquellos tiempos se incorporaron al sistema público de salud millones de nuevos pacientes) y con ello empiezan las dificultades. Necesitábamos, para la buena gestión, un importante cuerpo de información. Fue entonces cuando surgieron el proyecto Nubis, el proyecto Códice, el proyecto SICE… que crearon, en aquellos tiempos, lo que hoy es algo habitual: que todos los hospitales dispongan de un cuerpo de información no sólo cuantitativo, sino también cualitativo.

Para llevar a cabo todo eso se precisó de médicos codificando, médicos al frente de los Servicios de Información… y yo incorporo –porque es mi teoría; porque nacieron juntos y porque es la tercera pata del taburete de mi formación hospitalaria– a médicos en los servicios de Atención al Paciente. Cada uno tiene la obligación de recoger distintos tipos de datos que, al final, forman el cuerpo de la información asistencial sanitaria. Es la base de toda la información que requieren los gestores para cumplir con su papel.

Háblenos de su trayectoria personal como médico. Cuándo se especializó en tareas de documentación y admisión; cuál es su cargo y condición actual (¿puede considerarse a un coordinador un directivo más del hospital?) y, asimismo, su relación con la Sadocyl.

En principio, parece que uno nació predestinado para ocupar un puesto de admisión. Yo acabé la carrera de Medicina aquí en Salamanca, que es mi tierra, y acto seguido hice oposiciones de médico inspector. Saqué las oposiciones en el año 85. Justo en este mismo periodo, en el año 85, nació la Sedom (Sociedad Española de Documentalistas, por eso celebramos ahora el veinticinco aniversario) y yo empecé a formar parte del cuerpo de médicos inspectores, que sigue siendo la única oposición (entonces estatal) de gestión sanitaria. En ese momento, en Zamora (que fue mi primer destino), ejercí el cargo de médico inspector y, por tanto, tenía misiones de control, de evaluación… relacionadas con Primaria. En un momento dado por circunstancias de la vida, tuve que acudir al Hospital Virgen de la Concha a suplir una dirección médica que había quedado vacante. Se trataba de un tema provisional, por unos quince o veinte días, pero se fueron transformando en unos ocho o nueve meses (creo que fue en el año 88) en el que se incorporó, por primera vez, la dirección participativa por objetivos. Así que me tocó vivir ese nuevo tipo de modelo de gestión en los hospitales, las comisiones clínicas, etc.

Finalmente, el nuevo director (yo estaba en funciones) que se incorporó me pidió que me quedase en el hospital construyendo, por así decirlo, el nuevo Servicio de Admisión que surgía después de este nuevo modelo de gestión hospitalaria. Así fue como empezamos a hacer las citaciones a consultas externas, todas las estadísticas para elaborar el nuevo sistema de gestión sanitaria… De modo que empecé a trabajar en ese Servicio de Admisión y Documentación, que estaba muy vinculado con la dirección.

Posteriormente (seguía siendo médico-inspector) me trasladé a Salamanca, que es mi tierra, mayo del año 1990. El 1 de junio de este año había cesado el coordinador de Admisión del Hospital Clínico. El director gerente me conocía, sabía de mi experiencia y trayectoria en Zamora y me llamaron.

Narre la tarea que desempeña el servicio de Admisión y Documentación del Hospital Universitario de Salamanca en la actualidad: cómo funciona, de qué manera sirve a los sanitarios del centro; qué protocolos y guías utiliza como referencia…

Como ve, los servicios de Admisión han ido surgiendo poco a poco y han ido asumiendo una peculiaridad en función de la cultura empresarial del hospital en el que están. En éste soy el coordinador desde hace veinte años y, como he dicho, he querido unificar en el mismo servicio las tres patas de la banqueta de la información: el servicio de Atención al Paciente, el servicio de Documentación (que se encarga de la codificación y de sacar los registros asistenciales y de la historia clínica) y el servicio puramente de Admisión (que se encarga de los registros de asistencia del paciente: ingresos, listas de espera, etc.). Por eso coordino estas tres unidades de registro información de la mejor manera posible. Pero para integrarlas, lo que hicimos en Salamanca fue montar un Sistema de Atención a la Calidad (que acreditamos finalmente por la norma ISO: creo que fuimos el primer hospital público de España en esta categoía en que se certificó, en el año 96). Los servicios de Admisión y Documentación de todo el mundo tienen las mismas funciones (otra cosa es que utilicen distintas herramientas para cumplir con sus objetivos).

¿Quiénes son los clientes de los servicios de Admisión y Documentación? Yo siempre los comparo con la “correa de transmisión de una empresa”. Está transmitiendo la política asistencial que establezca la dirección con la población. Tiene que engranar las “voluntades” de la dirección con las dificultades en la gestión de los servicios y con las necesidades de la población. Quizá sea el servicio que más sufre las tensiones organizativas. Pero en el caso de este hospital (a pesar de las dificultades que ha ido teniendo a lo largo de su historia, porque ha llegado a unificar cinco hospitales en un mismo complejo) tengo que decir que, gracias a los profesionales y a la dirección, nunca hemos tenido problemas que no hayamos podido resolver.

¿Funciona este tipo de servicio de manera coordinada entre los distintos hospitales? ¿Hay diferencias que a usted le consten entre las diecisiete comunidades autónomas?

Casi todos los años, los médicos de Documentación nos reunimos en jornadas y congresos que se van alternando y, en principio, por los temas que tratamos y por las exposiciones y ponencias puede decirse que, prácticamente, no hay diferencias en cuanto a la filosofía y funciones de los distintos servicios (incluso estas últimas están recogidas por Real Decreto). Sí las hay (e importantes) en cuanto a herramientas. Hay diferencias entre comunidades en asuntos como los sistemas de organización vía mail, web, nuevas tecnologías de la información… Diferencias no sustanciales, porque estamos inmersos no sólo en España, sino en todo el mundo, en la misma carrera: llegar a la historia clínica electrónica, la receta electrónica y los sistemas de información económica de tipo electrónico (en el sentido de que nos permitan saber qué necesidades vamos a tener de recursos antes de que se nos produzcan, es decir, adelantarnos a las necesidades.

Trate de convencer a un gerente o directivo de la salud de la importancia de los servicios de admisión y documentación para la buena marcha de un centro hospitalario.

Muy novato tiene que ser un directivo de la salud si no sabe la importancia de un servicio de Admisión. La pregunta no merece una respuesta importante porque, además, una parte importante de los directivos españoles han sido trabajadores de servicios de Admisión (una muy buena parte). Gestionar consiste en tomar decisiones y, para ello, uno necesita de un cuerpo de información. Los servicios de Admisión y Documentación son la infraestructura que va proporcionando toda la información asistencial al gestor o al director sanitario, tanto a nivel del hospital como de servicios centrales. Por tanto, es su herramienta fundamental para tomar decisiones correctas.

Preferiría hacer reflexionar a los directivos sobre la situación que ahora mismo ocupan, dentro de lo que es un organigrama hospitalario, los servicios de Admisión y Documentación. En 1988, el Insalud estableció la estructura y funcionamiento de los hospitales. Fue entonces cuando creó la figura del gerente y tres grandes divisiones: la médica, la de Enfermería y la de Servicios Generales. En aquellos momentos tenemos, pues, un gerente, dos grandes líneas de producción (porque la división médica y la de Enfermería trasvasan el organigrama empresarial: son los productores, los que trabajan con los input y producen los resultados), una gran división de apoyo, de sustento: la división de gestión, y, en aquello tiempos, también había algo que quedó pendiente del gerente, algo entonces muy raro: un servicio de Informática. En 1988 un ordenador era como un edificio entero y había cuatro en todos los hospitales de España. También había asesoría jurídica, servicio de Atención al Paciente, de Planificación y Admisión… que ahora se han convertido en servicios absolutamente estratégicos.

Yo me planteo si no va siendo hora de establecer una cuarta gran división del hospital: la división de Gestión, como apoyo de infraestructura; las dos divisiones de Producción (división médica y de Enfermería) y la gran división de Planificación e Información en la que debería de estar integrado, entre otros, el servicio de Informática pero también el servicio de Admisión, Atención al Paciente, Control de Gestión, etc. Habría que plantearse, pues, si no va siendo hora de crear una división.

Centrémonos en las XIV Jornadas Nacionales de Documentación Médica, que se celebran el 10 y 11 de junio en Valladolid y de las que usted es vicepresidente. ¿Qué expectativas generales mantienen respecto a esta edición? (Número de asistentes previsto, patrocinadores interesados, etc.).

En las XIV jornadas celebramos el 25º aniversario del nacimiento de la Sedom. Desde que la presidencia de ésta nos la encomendó a la Sociedad de Médicos de Admisión y Documentación Clínica de Castilla y León (Sadocyl), la hemos entendido como un acontecimiento que marcará un antes y un después en el mundo de la Admisión. La idea es darnos a conocer, “salir del armario” tanto ante los medios de comunicación como ante los directivos hospitalarios para decirles qué es el Servicio de Admisión no sólo a nivel nacional, sino también internacional.

Actualmente, el mundo de la información sanitaria está en pleno candelero, porque la historia clínica electrónica, los grandes programas de agrupación de pacientes, de riesgos, etc., todo ello surge sobre la base de la información en la asistencia, y nosotros somos el origen y el cúmulo de los servicios de Información del hospital.

Hemos tenido la suerte de contar con más de 25 patrocinadores que han apostado fuerte. Tenemos cerrado todo el apoyo relacionado con la infraestructura… El programa es de lo mejor que actualmente puede verse en cuanto a gestión e información sanitaria en los últimos años de España. Y nos falta la difusión (por eso también quiero agradecer la oportunidad que se no da) y las expectativas de asistencia: de momento, esperamos a unas 250-300 personas y espero que no vengan muchas más porque el aforo máximo es de 350, y sería una pena que alguien pudiera quedarse fuera.

Las jornadas son de carácter nacional y, sin embargo, las organiza la Sadocyl y no su equivalente nacional, la Sedom. En todo caso, su contenido y alcance son no sólo nacionales, sino incluso internacionales, ¿no es así?

La Sedom, la sociedad española que agrupa a los médicos que nos dedicamos a la Admisión y a la Documentación, ha organizado tradicionalmente todos los años el Jornada o Congreso, en concreto desde 1985 con un pequeño margen de dos años. Y lo que hace es asignárselo cada año a una sociedad regional (hace dos años fue la murciana, el año pasado la madrileña, etc.). El año pasado nos encargaron a la sociedad castellanoleonesa ser los organizadores. Este año, pues, Sadocyl se hace responsable de las jornadas nacionales de la Sedom.

Queremos demostrar, por otra parte, que los asuntos de Admisión y Documentación va más allá del sistema sanitario español. En América no hay servicio nacional de salud y, sin embargo, los sistemas de información son fundamentales (y traemos ponentes norteamericanos, alemanes…) y queremos, en fin, internacionalizar el evento para darle una mayor relevancia.

De las ponencias del primer día se deduce que existe una estrecha relación entre los servicios de documentación y admisión y los sistemas de información. ¿Puede interesar este encuentro a informáticos y expertos en la implantación de las TIC?

Sí, efectivamente. De hecho, estamos difundiendo las jornadas entre la Sociedad, por el momento castellanoleonesa y luego también española, de Informáticos de la Salud. Entendemos que son de su interés. Quiero transmitir aquí un ruego: los técnicos de los servicios de Información, y los técnicos informáticos, que actualmente están trabajando en temas como la receta y la historia clínica electrónicas, tienen que saber que debemos trabajar de la mano, porque los únicos expertos, desde hace años, en sistemas de gestión hospitalarios, son los profesionales de la Admisión y la Documentación.

Por tanto, tienen que acudir a nosotros y por eso han sido convocados. De hecho, los asuntos que tratamos al comienzo del programa son las herramientas con las que ellos podrán elaborar el producto final (que será la historia clínica electrónica, los sistemas de codificación automática de pacientes, etc.).

En las ponencias del viernes 11, se habla de la aplicación de los SADC en distintos ámbitos, por ejemplo a un área sanitaria única, o a las unidades de gestión clínica de un centro sanitario. ¿Tan cambiantes y adaptativos pueden ser este tipo de servicios? ¿Los considera claves en los nuevos modelos de gestión como, por ejemplo, el llamado “modelo Alzira”, las EBA en Cataluña u otros?

El núcleo de actividad del Servicio de Admisión y Documentación Clínica en lo que se refiere al primer contacto con el paciente, registro de la actividad asistencial… es común en todos los países, como hemos dicho. Claro que son cambiantes y adaptativos: se adaptan a la cultura empresarial de cada hospital. Sin embargo, su misión es siempre la misma: conseguir recopilar todos los registros asistenciales que van a permitir la elaboración de los indicadores sanitarios.

En cuanto a los nuevos modelos de gestión (el “modelo Alzira”, las EBA), en el fondo todos se constituyen, de alguna manera, por medio de una concesión administrativa a una empresa privada (o una organización asociativa privada) para que preste asistencia sanitaria a la población. Y estas empresas, que reciben esta concesión, cobran de la administración que les contrata de una manera capitativa (normalmente tanto dinero al año por población asignada a la asistencia).

¿Son importantes los servicios de Admisión en estos modelos? El doble, porque la empresa que recibe la misión de prestar los servicios sanitarios, dado que es una empresa con ánimo de lucro, necesita tener unos indicadores de eficiencia y eficacia mucho más detallados que los de un hospital “normal”. ¿Y para el contratador? No conozco exactamente el tipo de contrato establecido por parte de la administración con estos hospitales, pero muy osado sería haber echo esa concesión sin haberse asegurado, en el contrato, derechos y obligaciones (por otro lado, vamos a ver cómo les va con la crisis a este tipo de empresas). Pero no se puede disminuir la eficacia. La eficiencia, tampoco, pero la eficacia y la asistencia sanitarias no se pueden disminuir. Por lo tanto, la administración debe contar con un cuerpo de información que mida este tipo de indicadores muy importante.

De la cita se destaca la presencia de tres personalidades muy reconocidas al parecer entre ustedes: Nelly Leon-Chisen, Joe Schramm y Kevin A. Curtis. ¿Puede hacerme una breve reseña del motivo por el que cada uno es famoso?

Hemos conseguido, probablemente, a los mejores ponentes posibles en cada mesa en su especialidad. Pero el encuentro es de carácter internacional. Nelly Leon-Chisen es la responsable, en Estados Unidos, de la Asociación Americana de Hospitales, de todos los sistemas de codificación e información. Pero es que, además, junto con las dos “entidades de aseguramiento” de este país, Medicare y Medicaid, es responsable de toda la oficina de estadísticas e información de Estados Unidos. Por tanto es la “jefa” de los médicos de Admisión y Documentación Clínica en Estados Unidos.

Es, sin duda, la experta mundial número uno de la CIE-10, es decir, de la Codificación Internacional de Enfermedades. En España casi todo el mundo usamos la CIE-9. La CIE-10 deberá estar implantada en España en el año 2012. Hace la conferencia inaugural y presenta sus conocimientos sobre la CIE-10.

En cuanto a Joe Schramm, es el gerente o responsable de la Asociación Americana de Patologistas, que fue la “inventora” de la Snomed (“estandarización de los términos médicos”). En un momento dado, uno se da cuenta de que, para clasificar las enfermedades, hay que hacer uso de una clasificación y de un código. Pues bien: para catalogar toda la terminología médica, había que tratar de homogeneizarla de manera que, en la universalización de la asistencia a la que asistimos, un médico de cualquier parte del mundo entendiera ese lenguaje. Pero además el Snomed consigue codificar ese lenguaje básico de manera que sirva para construir todas las historias clínicas electrónicas. Joe Schramm va a divulgar la versión que se utiliza actualmente en toda Europa para los proyectos de historia clínica electrónica, y sabemos que está colaborando con el Ministerio de Sanidad.

Es el director gerente de una empresa que está implantando en Estados Unidos y Alemania los Diagnostic Cost Group. ¿Qué es esto? Si cogemos toda la información asistencial recopilada de cada paciente, más diagnósticos, procedimientos, comorbilidades, recaídas… podemos hacer una figura de modo que un grupo de pacientes determinado, que cumpla unas características concretas de todas las recogidas, previsiblemente vaya a acarrear un gasto determinado. Así que nos permite, a partir de la información sanitaria y de potentes sistemas informáticos, grupos o casos de patologías en función del coste previsible. Por eso es válido para realizar previsiones de gestión económica, de aseguramiento, antes de que entre un paciente. Actualmente tenemos los GRD, grupos relacionados con el diagnóstico, pero son a posteriori.