Enfermería directiva

Epifanio Fernández Collado, catedrático de Enfermería en la Universidad Europea de Madrid

“El enfermero necesita reconocimiento social para ser directivo”


El entrevistado analiza las ventajas para la profesión del Espacio Europeo de Educación Superior

Texto e imagen: Javier Barbado / La trayectoria académica del entrevistado recorre algunas de las principales universidades nacionales con sede en la capital, caso de la Complutense o de la Universidad Europea de Madrid (UEM), donde trabaja en la actualidad y recibe a Publicación Médica de Directivos de la Salud. Al final de un pasillo, en una de las plantas del primer edificio del centro, el despacho del catedrático se encuentra insertado en una sala de estudio similar a la redacción de un periódico. Una vez dentro, algunas imágenes colgadas de la pared delatan el carácter vocacional de la profesión enfermera, y así se lo hace saber el periodista preguntándole por ellas. A continuación ofrecemos a nuestros lectores el contenido de la conversación, por lo general encaminada a dilucidar qué gana o qué pierde el enfermero con la inmersión de España en el Espacio Europeo de Educación Superior.

Con la implantación del Grado en el llamado Plan de Bolonia, los enfermeros dejarán de ser diplomados y pasarán a ser graduados una vez concluyan su periodo de formación académica, de modo que gozarán de los mismos derechos hasta ahora reservados a la categoría de licenciado. ¿No es así?

Sí. El Grado responde a una nueva denominación para todas las titulaciones universitarias. A partir de la aparición de la nueva estructura en las enseñanzas superiores, todas las disciplinas pasarán a llamarse “Grado”, denominación antigua de “licenciado” en cualquiera de las áreas de conocimiento.

Aunque el graduado y el licenciado tienen las mismas competencias profesionales, el título de graduado capacita ahora, a afectos académicos, en la medida en que lo hacía el título de licenciado. Algo importante, por ejemplo, con vistas a los puestos en la Administración a los cuales un diplomado no podía acceder. Ahora el graduado en Enfermería puede acceder a cualquier puesto administrativo, tanto en el ámbito técnico o de asesoramiento como de gestión.

Por tanto, aunque las competencias clínicas del diplomado y del licenciado coinciden en una profesión regulada, sin embargo el título de Graduado aporta aspectos de capacitación académica que el diplomado no tiene.

Por ejemplo, el Graduado en Enfermería puede acceder a un doctorado o a un máster sin pasos intermedios, cosa que no podía hacer como diplomado…

La nueva reforma del proceso educativo hace que los graduados puedan pasar directamente a cursar el doctorado. Es decir, el hecho de ser diplomado ya no imposibilita la carrera académica de segundo nivel, caso del máster universitario o del doctorado.

Lo que sucede ahora es que, aunque uno puede acceder al doctorado de este modo, se deberá superar a continuación un máster universitario de 60 créditos, lo cual exige afrontar toda la nueva estructura académica. Es decir, cualquier diplomatura o título (incluso extranjero) permite acceder a un máster o a un doctorado, y el diplomado pasará ahora directamente al periodo de formación del doctorado, el cual exigirá cursar un máster universitario.

Pero en todo caso es verdad que todos los techos que antes existían se han roto con el Espacio Europeo de Educación Superior, el cual unifica la formación y hace desaparecer esos techos para el diplomado.

Los médicos no parecen muy conformes con el Grado, y reivindican que, en su caso, la carrera de Medicina equivalga al máster. ¿Le parece bien este reclamo?

El ámbito de la Medicina es diferente al de la Enfermería. Creo que hay diferentes formas de abordar el problema de los médicos y de los enfermeros. Hemos asistido, recientemente, a lo que creo que es un hito histórico. El mes pasado, la Audiencia Nacional desestimó el recurso del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos.

Este organismo recurrió la orden ministerial que establecía los requisitos de verificación del Grado de Enfermería. Según los médicos, la nueva orden dotaba a los graduados de competencias exclusivas de la Medicina como el diagnóstico. Pero la Audiencia Nacional falló desestimando el recurso del Consejo, y dijo que el Graduado en Enfermería no capacita a los enfermeros para el diagnóstico médico, sino que los enfermeros tienen de su parte a la legalidad para utilizar el término “diagnóstico enfermero”, el cual no implica el diagnóstico de enfermedades. Creo que va a sentar un precedente muy importante con vistas al futuro donde hasta ahora había una imposición del conocimiento médico respecto del enfermero. Siempre ha existido una batalla entre los médicos y los enfermeros para utilizar la palabra diagnóstico.

¿Cuáles cree que serán las consecuencias de ese fallo?

Creo que va a favorecer la autonomía profesional. Hasta ahora, se preparaba al enfermero desde una jerarquización del conocimiento, de tal manera que, en la práctica, se convertía en un mero ejecutor de técnicas y procedimientos, y quedaba anulada la capacidad de pensar, diseñar o valorar.

A partir de aquí el campo se abre. Para que un enfermero sea autónomo, ha de tener la capacidad de poder pensar, diseñar y ejecutar aquello que considera pertinente de cara a los ciudadanos en relación con los procesos del cuidado. Esta autonomía se adquiere a partir de la nueva formación y de establecer, de una manera legal, cuáles son las competencias enfermeras, o qué palabras pueden utilizar los enfermeros y cuáles los médicos. El conflicto resuelto por la Audiencia Nacional sentará jurisprudencia, de modo que los enfermeros también podrán diagnosticar en el ámbito de los cuidados, que es para el que se les capacita.

¿Y la prescripción enfermera?

En estos momentos la prescripción no se ha puesto en marcha. La comunidad autónoma de Andalucía la puso en marcha a través de su legislación y fue recurrida y, ahora, se ha desbloqueado. En todo caso se ha conseguido, por medio de iniciativas parlamentarias, que la Ley del Medicamento regule las indicaciones para los enfermeros. Se estaba produciendo una situación de alegalidad en la que los enfermeros asumían la indicación o dispensación de fármacos en las enfermedades crónicas, la diabetes y otros problemas más banales. No había una protección jurídica que los habilitara para poder hacer lo que hacían.

En cambio, la nueva legislación da una cobertura legal. Pero hay diferentes tipos de prescripción, como la indicación con una guía clínica, o bien las indicaciones dentro de un nuevo concepto de atención integral, un nuevo mensaje que es de la unidad del conocimiento, la misma idea que se aplica a la formación en el Espacio Europeo (interdisciplinar en lugar de intradisciplinar). Es decir, no se trata de sumar las diferentes disciplinas, sino de abordar los problemas a partir de una visión del conocimiento que procede de distintas disciplinas.

Esto todavía no se ha puesto en vigor, porque también hay un recurso del Consejo General de médicos y estamos a la espera de que se resuelva. Pero, como digo, no es sino darle un aspecto de legalidad a algo que ya estaban haciendo los enfermeros. Pero las enfermeras no van a poder prescribir porque la prescripción, como tal, seguirá ligada al ámbito médico. Las indicaciones siguen la vía de dar legalidad a aquello que hacen las enfermeras, que es lo que sucede en el caso de los medicamentos cuyas indicaciones están establecidas a partir de las guías clínicas, o bien en el de los productos o materiales que utilizan en su trabajo las enfermeras. Es un gran avance para las enfermeras y, sobre todo, para el sistema sanitario, porque ampara y da cobertura legal al trabajo de las enfermeras.

La Comisión de las Comunidades Europeas ha propuesto una directiva que regule el uso preventivo de instrumentos cortantes por parte del personal sanitario. [Los pinchazos accidentales resultan frecuentes y peligrosos, así que puede ser rentable (además de obligatorio) aplicar la normativa]. ¿Cuál es su opinión?

Creo que es bueno que se empiece a regular, con el fin de que todos los profesionales trabajen por la prevención. Hasta ahora tampoco había respaldo legal para ello. Deberíamos trabajar por hacer las cosas bien, y por garantizar que aquello que se deba hacer, se haga. Así evitaríamos la transmisión de enfermedades y ser vectores o vehículos de contaminación en los propios centros.

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Epifanio Fernández, en su despacho de la UEM, con las imágenes de Virginia Henderson y Florence Nightingale.

Las medidas de prevención van a garantizar que dejen de ocurrir muchas cosas que suceden en los hospitales y, ante todo, se dota de protección a los profesionales sanitarios con vistas a los accidentes biológicos que pueden suceder. Creo que se trata de sentar las bases de que los ambientes de trabajo sena cada vez más seguros, porque, en la medida en que eso se consiga, el ciudadano estará mucho más protegido.

La directiva debe extenderse tanto a la sanidad pública como a la privada…

La responsabilidad de la prestación sanitaria a los ciudadanos es algo que está protegido en nuestras leyes. Todo aquello que se va proveyendo de normas y de sistemas es de aplicación tanto en el sector privado como en el público. En España tenemos el derecho universal a la sanidad, aunque la prestación de diferentes servicios pueda ser pública o privada. Cualquier ciudadano tiene estos derechos sólo por el hecho de serlo. Por tanto, la responsabilidad social de cualquier hospital privado no es diferente a la de cualquier hospital público, con lo cual deben asumir todas las directivas que vayan surgiendo, de modo que cada vez sea más seguro el trabajo tanto en los centros privados como en los públicos.

Hábleme del Plan de Bolonia. ¿Cómo está funcionando en las universidades, más en concreto en la Europea de Madrid?

El llamado Plan de Bolonia (en realidad el Espacio Europeo de Educación Superior compartido en la Comunidad Económica Europea) creo que está sirviendo como un elemento para refortalecer la universidad española. Pienso que era necesaria.

Virginia Henderson (Kansas, Estados Unidos 1897-1996), fue una enfermera teorizadora que incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto personal de la Enfermería.

El nuevo Espacio Europeo se centra fundamentalmente en el aprendizaje del estudiante, mientras que el modelo tradicional (desarrollado a lo largo del siglo XX) lo hace en el profesor, el cual se comprende como un experto en contenidos. El Espacio Europeo y Bolonia brindan ahora la posibilidad de que el profesor cambie de ser experto en contenidos, a serlo además en metodología docente, es decir, en facilitar que el alumno pueda aprender a lo largo de toda la vida.

Las universidades deberán girar en torno al estudiante en lugar de entorno al profesor. Por eso la única medida de la formación para todo el Espacio Europeo es el crédito transferible. Hasta hora medíamos la formación en función de las horas de tarima que el profesor daba con respecto a los contenidos que impartía, es decir, no se tenía en cuenta el esfuerzo que le suponía al estudiante aprender.

Ahora el aprendizaje es algo individual, cada uno aprende de una manera, y el profesor ha de convertirse al proceso facilitador de ese aprendizaje. Esto, por tanto cambia. Creo que la implantación de todo el proceso se hará con una nueva generación de profesores, o bien facilitando que los profesores vayan formándose adecuadamente, pero no sólo por medio de cursos de formación, porque las nuevas tecnologías se aprenden haciéndolas y experimentando nuevas opciones de aprendizaje. Es decir, uno puede ser muy experto en los contenidos, pero no serlo en estructurar todo ese lenguaje didáctico a los contenidos.

Florence Nightingale (Florencia, Gran Ducado de Toscana, 12 de mayo de 1820-Londres, 13 de septiembre de 1910), británica, es considerada una de las pioneras en la práctica de la Enfermería.

Se trata de saber cómo organizamos las cosas para que el alumno lo pueda aprender y sea, además, algo transferible a la práctica por su parte. Ya no se trata de medir contenidos, y habrá cosas que se aprendan y se evalúen, y otras competencias que deberán ser desarrolladas en diferentes contextos. Por tanto, el aprendizaje tiene que estar adaptado a esos otros contextos y ser transferible a la práctica.

Pensemos en un aspirante a enfermero que viene a la Universidad Europea de Madrid. ¿Con qué plan de estudios se va a encontrar y qué recorrido ha de trazar para cumplir su aspiración?

En la Universidad Europea de Madrid hemos implantado 32 grados en el curso 2008-2009. En este curso sacamos al mercado 200 nuevos graduados en Enfermería, lo que nos convierte en la primera universidad que va a titular a graduados en Enfermería (este año, en junio, tendremos la primera promoción en el mercado). Esto ha hecho que tengamos que cambiar todo el proceso de formación, es decir, hemos superado la aprobación por la Aneca [Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación] de un nuevo modelo.

A este nuevo modelo, centrado en el estudiante, nosotros lo llamamos “educativo de doble hélice”. Hasta ahora el modelo biomédico de formación estaba dotado, inicialmente, de muchas competencias básicas, y después venía la clínica. Nosotros entendemos que una enfermera tiene que iniciarse de manera temprana en la práctica, es decir, debe tener un contacto temprano con los pacientes y ciudadanos, porque es la única manera de aprender en Enfermería. Por eso, en el nuevo modelo, se liga la formación básica a la clínica a medida que se avanza, de modo que entremezclan ambas en una fase inicial.

¿Cuántos años debe cursar el nuevo alumno?

Son cuatro años. El alumno ingresa en la Universidad y debe hacer cuatro cursos, a razón de 60 créditos por cada uno, lo que suma 240. Hasta ahora la formación enfermera estaba condensada en tres años. Las directivas europeas no han cambiado para el enfermero generalista pero, en España, lo que antes era una diplomatura ahora se amplía con el fin de que el alumno pueda aprender en cuatro años lo que antes aprendía en tres. Eso sí: con el nuevo enfoque, de modo que no se trata de que el profesor imparta contenidos, sino de que el alumno aprenda. El nuevo planteamiento del practicum desligado de las asignaturas desde primero, va a hacer que el acercamiento a la práctica sea cada vez más autónomo. Se persigue que, cuando el alumno concluye el cuarto año, no solamente haya adquirido el conocimiento teórico, sino que además haya logrado integrarlo a la práctica desde el primer año, y sea capaz de tomar decisiones en el último curso.

“La responsabilidad social del hospital privado no difiere de la del público”

El modelo trata de favorecer que se pase cuanto antes de novel a experto, pero no basándose exclusivamente en la formación teórica, sino en la práctica. En el practicum se favorece que el alumno tome contacto con el entorno y que adquiera un nivel de experiencia previo. Procuramos evitar que el aprendizaje se reduzca a la teoría y eso haga que el alumno, cuando se enfrenta a la práctica, no sea capaz de desarrollar lo que llamamos “competencias en acción”. Es necesario integrar un conocimiento práctico, no sólo teórico, para no limitarse a aplicar protocolos o procedimientos. De esta manera se consigue que el enfermero se encuentre en un grado superior al que tenía antes a la hora de incorporarse al mundo profesional.

En su currículum encontramos gran cantidad de méritos. Destacaremos un máster en gestión de instituciones por la Universidad Autónoma de Madrid. ¿Qué formación debería tener, a su juicio, un enfermero directivo?

Llevo tres décadas en el mundo de la gestión. Mi experiencia me ha llevado a comprobar que uno aprende cosas que no vienen en los libros. Creo que el aprendizaje práctico (lo que llamamos ahora “competencias integradoras”) son muy buenas para los directivos.

El enfermero directivo de este siglo ha de ser visionario y emprendedor. Tiene que facilitar el cuidar, dirigir a profesionales autónomos y ser el garante de la seguridad de los derechos de los pacientes. Desde esta perspectiva, un dirigente o enfermero gestor ha de ser capaz de integrar en la acción toda esta serie de requisitos de formación, que obedecen a competencias de saber ejecutar el desempeño de las responsabilidades que le exige su puesto de trabajo. Tiene que tomar decisiones, saber negociar y escuchar… Son habilidades comunicativas y de liderazgo, lo cual requiere una formación, por un lado, pero también ser una persona reconocida socialmente, y este reconocimiento se obtiene a partir de los mecanismos que emplea la sociedad para capacitar en competencias y asignar responsabilidades.

Así, del mismo modo en que yo me formé por medio de un máster en un momento determinado, el nuevo escenario del Espacio Europeo va a hacer que la sociedad considere que cursar un máster en gestión y dirección es lo que capacita y marca la diferencia respecto de los grados. Por lo tanto, las enfermeras gestoras tendrán que capacitarse con el máster universitario para poder asumir las responsabilidades que la sociedad otorga. Será una manera de hacer visible el trabajo de las enfermeras en este rol.

“Hemos avanzado bastante en la medición de competencias en el ámbito profesional”

Pero las enfermeras tienen también un rol compartido en el sistema sanitario, porque son corresponsables de que los pacientes estén satisfechos, de que el gasto sanitario sea el adecuado y se armonicen, en lo posible, producción, gastos y calidad… Deben saber servir y dar cuentas a la sociedad. Por lo tanto, los puestos de responsabilidad que la sociedad otorga exigen una capacitación del profesional, quien también debe saber responder del desempeño de su trabajo.

En el número anterior de Publicación Médica de Directivos de la Salud, conversamos con la supervisora de Enfermería del Área Asistencial de Medicina Interna del Príncipe de Asturias, en Alcalá de Henares. Nos explicó el modelo de evaluación por competencias que acaban de implantar en el centro. ¿Se trata de un modelo estándar, o cada centro desarrolla uno propio?

Creo que la Enfermería ha sido capaz de desarrollar lo que yo llamo la “inteligencia contextual”. Ha sabido adaptarse muy bien a los momentos y lugares en los que le ha tocado desarrollar su trabajo.

Durante las últimas décadas, las enfermeras gestoras han sido capaces de hablar de competencias, definir los puestos de trabajo y los indicadores que vigilan los desempeños de la profesión. No es algo nuevo para las enfermeras hablar de competencias. Lo que ocurre es que no teníamos experiencia en formar por competencias. Lo que antes llamábamos objetivos de aprendizaje, ahora se ha convertido en competencias profesionales. En las universidades hemos tenido que transcribir estas últimas en términos de aprendizaje para poder conseguir resultados. Es necesario para disponer de parámetros que indiquen si la competencia se va adquiriendo, sobre todo en la clínica.

En el nuevo modelo del practicum hay dos o tres momentos puntuales en los que abordamos y medimos la formación por competencias. En el tercer año, entre el tutor y los profesores medimos todo el proceso asistencial por medio de un caso clínico en el propio hospital, de modo que el alumno debe demostrar su competencia en el entorno hospitalario. En el último curso, en el que de adquieren las competencias especiales de la urgencia, la emergencia, los servicios socio-sanitarios… hacemos lo mismo. Una vez concluido todo el proceso del practicum, medimos de nuevo las competencias.

“El enfermero directivo ha de ser visionario y emprendedor”

Todo ello no va dando pistas de cómo medir, es decir, vamos teniendo criterios para medir y manejar indicadores sobre la creciente variedad de habilidades del alumno. Pero también se tiene mucha experiencia en este tipo de cosas en la práctica profesional. El máster ha incluido la figura del tutor de enfermeras, y la Enfermería ha sido también pionera en el desarrollo de sistemas de evaluación de las personas. Las enfermeras han tendido siempre a describir los puestos de trabajo, y las gestoras han desarrollado criterios para evaluare el desempeño de la profesión, porque una cosa es la formación que uno requiere para el puesto de trabajo, y otra distinta es cómo uno lo desempeña. Estamos avanzando bastante en la medición de competencias en el ámbito profesional.

En la pared de su despacho puede verse el retrato de una enfermera histórica, Virginia Henderson. ¿Qué representa para usted?

Es la pionera, la que sistematizó la formación de las enfermeras por primera vez en la Escuela de Santo Tomé, allá por la década de los cincuenta. Su modelo era muy tradicional, basado en la formación de mujeres. En el hospital militar en el que trabajó, fue una de las pioneras en la idea de poner al paciente en las mejores condiciones posibles para que la naturaleza obrara en él. Desarrolló todo tipo de estudios epidemiológicos, de contagio, contaminación, vectores… Fue una gran precursora de la aplicación de las estadísticas, como indicadores de morbilidad, mortalidad… que después permiten establecer proyecciones útiles para actuar en la prevención.

“El máster universitario hará visible el trabajo de las enfermeras gestoras”

También fue una enfermera con mucho poder para su época. Supo utilizar muy bien la relación de jerarquía y dependencia entre médico y enfermero. Sistematizó, como digo, el conocimiento para que los enfermeros pudieran aprender.

Por otra parte, Florence Nightingale supeditó tal vez el trabajo de la enfermera al del médico a partir de la relación de poder entre hombre y mujer, tan extendida en todos los ámbitos sanitarios. La caracterización del género en las profesiones ha hecho poco visible el trabajo de las enfermeras. El hecho de que fueran mujeres las que desempeñaran este trabajo de forma mayoritaria y durante muchas décadas, ha hecho que el trabajo sea invisible. Parecía que el hecho de ser mujer bastaba para ser enfermera. Pero creo que la dignificación de la profesión la inició Florence Nightingale y por eso para nosotros es una figura muy reconocida.