En primera persona

Pedro Schwartz, presidente del Tribunal de Defensa de la Competencia de la Comunidad de Madrid

“Los gerentes encuentran su verdadero papel en un sistema competitivo”


El economista defiende que las ventajas de la colaboración público-privada son la clave para hacer viable el sistema sanitario

Javier Barbado. Madrid / Doctorado en Derecho y máster en Ciencias Económicas por la London School of Economics, este prestigioso “ensayista, escritor, consultor y conferenciante” (como reza en su propia web: www.pedroschwartz.com) ha atendido la petición de Publicación Médica con motivo de su reciente visita a los hospitales de La Ribera y de Manises, dos de los centros en que se aplica la concesión administrativa (el bautizado como “modelo Alzira”). Su interés por esta tipo de gestión a partir del acuerdo entre la administración autonómica y una empresa privada, concuerda con su defensa de una economía de mercado liberal en la que el Estado ceda terreno a la iniciativa individual. Nacido en Madrid en 1935, en su currículum figuran distinciones reservadas a fueras de serie, al menos desde el punto de vista académico, como el Premio Jaime I para la Economía (2003) o la condición de miembro de la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas.

JPEG - 46.9 KB
El presidente del Tribunal de Defensa de la Competencia de Madrid, Pedro Schwartz.

Entre otros muchos cargos y distinciones, usted dirige el Centro de Economía y Regulación adscrito al Instituto de Estudios de la Democracia de la Universidad CEU-San Pablo [prestigioso organismo privado regido por la Asociación Católica de Propagandistas]. Allí estudia la aplicación del análisis económico a la política. ¿Qué valoración puede hacernos del llamado “modelo Alzira”, una vez que ha visitado los hospitales de La Ribera y de Manises en Valencia?

Los cambios ya constatados en ambos hospitales son muy notables y positivos. Consiste en que el servicio público cede a empresas privadas la gestión de hospitales en unas condiciones más baratas que si lo gestionara directamente la autonomía, lo cual es una ventaja tanto para ésta como para los clientes que acuden y los que pagan los impuestos. Esa mezcla de hospital público y de concesión privada (con todos los detalles que me han dado en la visita, que son complejos y que no vienen al caso) constituye un acierto.

De hecho, el modelo “Alzira” se está tratando de aplicar en Madrid. Pero en este caso continúa existiendo la resistencia, conflicto o dificultad con que también se topó su aplicación en Valencia al principio.

¿En qué se basa para deducir que en Madrid todavía hay “resistencia” al modelo? [Aparte del Hospital de Valdemoro, los cuatro nuevos que proyecta poner en marcha la presidenta autonómica se regirán por ese tipo de gestión].

Una de las cosas innovadoras de los hospitales de la Comunidad Valenciana reside en que algún hospital que fue público, en la actualidad ha pasado a ser privado, y esa privatización de la gestión del hospital es algo a lo que se resisten, en Madrid, los sindicatos, los empleados de los hospitales y el público en general.

En Valencia, el modelo se extendió más allá de Alzira con el Hospital de Dénia, donde había un hospital público. Éste se cerró y se dedicó a los enfermos de larga estancia, de modo que gran parte del personal se pasó a un nuevo hospital de concesión. Ese paso nuevo (cerrar un hospital público y abrir otro con la gestión privatizada) es algo que en Madrid todavía no se han atrevido siquiera a plantear, salvo en los casos que menciona y con gran resistencia.

El centro que dirige de la Universidad CEU-San Pablo también dirige su investigación al estudio de “las formas óptimas de regulación de mercados poco competitivos”. ¿Es este el caso de la sanidad en España?

No es que la salud pública sea de por sí poco competitiva. La salud, en general, y puede ser competitiva y prestada por empresas privadas excepto, quizá, algún tipo de cuidados muy complejos como pueden ser la Neurocirugía, operaciones de corazón… Es la regulación y la gratuidad las que hacen difícil que la oferta de estos servicios sea una oferta libre y de mercado, al igual que sucede con la Educación.

JPEG - 50.5 KB
El director general de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidad, José Cano; el gerente del Hospital de Manises, Juan Lis; el economista, Pedro Schwartz y el director ejecutivo de Desarrollo Hospitalario en Sanitas, Carlos Pérez Espuelas.

Así, la Educación pública o concertada prima en muchos tramos de la enseñanza, y se trata de mercados donde la regulación impide que funcionen bien los precios. Unas veces el libre mercado se ve limitado por la naturaleza misma del producto, y otras, se impide que funcione. Por eso hay que buscar soluciones intermedias. Lo mismo sucede en las universidades. Las públicas, al menos en la Comunidad de Madrid, tienen muchos más fondos que las privadas, que han de vivir de las matrículas.

Como economista que estudia estos mercados, creo que si no se pueden liberar del todo por su propia naturaleza, al menos se puede ver qué sistemas intermedios se pueden idear para que haya mejor competencia y mejor servicio.

¿Tiene previsto dirigir alguna investigación al campo de la sanidad, y de ahí su visita a los hospitales valencianos?

Sí. En el CEU, el Centro de Economía Política y Regulación elaboró el año pasado un informe sobre la enseñanza universitaria, y sobre la posibilidad de que hubiese menos discriminación respecto a los institutos universitarios privados, y ahora, en el Tribunal de Defensa de la Competencia, tengo encargo de hacer informes sobre mercados, entre ellos el de la sanidad.

Tengo pensado celebrar en otoño la primera edición de unas jornadas cerradas en las que podría traer a alguien de la sanidad valenciana, para que explicase a gente responsable del sector en Madrid cómo es el sistema de esa comunidad con el fin de imitarlo aquí.

Hábleme de su reciente cargo como presidente del Tribunal de Defensa de la Competencia en la Comunidad de Madrid

Es un organismo autonómico e independiente, en el sentido de que los vocales y el presidente no pueden ser sustituidos, ya que están nombrados por cinco años fijos renovables una sola vez, lo que les otorga cierto grado de independencia. Tiene dos grandes campos de actuación: uno, atender las denuncias que haya sobre abuso de mercado, corrupción o prácticas no competitivas (podemos descubrir cómo alguien se pone de acuerdo, en algún mercado, para impedir la libre competencia). Somos una especie de jurisdicción con una oficina fiscal que investiga y una sala que decide si ha habido un incumplimiento de la ley (e incluso puede multar).

JPEG - 51 KB
De izq. a dcha.: Angélica Alarcón, jefa de Comunicación, Calidad y RSC de Ribera Salud; Manuel Marín, director gerente del Departamento de Salud de La Ribera; Pedro Schwartz, presidente del Tribunal de Defensa de la Competencia de la Comunidad de Madrid, y José Cano, director de Recursos Humanos de la Consejería de Sanidad.

En segundo lugar, tiene por objeto elaborar estudios que fomenten la libre competencia, la mejora de la economía, la mejor atención a los individuos o clientes. Dentro de este último marco, deseo estudiar el modo de mejorar la oferta de servicios sanitarios en Madrid fijándome, entre otras cosas, en el modelo valenciano, o también en el modelo sueco, donde se ha intentado, por medio de bonos sanitarios, que el sistema responda más a la demanda y no esté al servicio de sectores como los sindicatos.

Dado que enfoca sus estudios desde un punto de vista internacional, ¿cuál es su opinión sobre el presidente de Estados Unidos, Barack Obama?

No tengo muy buena opinión, porque una de las premisas básicas que defiende en su reforma es la idea de que no va aumentar el déficit público, y que no va costar nada al erario público ni a repercutir en los impuestos. Creo que eso es una ilusión. No me parece posible hacer la reforma y extender el seguro [sanitario] a gran parte de la población sin que ello cueste mucho.

Se ha hablado de establecer un impuesto sobre los planes de seguro médico de muy alta calidad; se ha pretendido prohibir la excesiva subida de primas por parte de las empresas de seguro médico privadas… La resistencia de la opinión pública americana está clarísima. Hay una gran mayoría que no se fía de esa reforma, y también hay una gran resistencia en el Congreso, Senado y Cámara de Representantes de Estados Unidos que indica que, otra vez, Obama habrá caído en el error que cometió Hillary Clinton.

Sin duda hay dificultades y problemas en el sistema sanitario americano, pero, por lo que yo he visto y he leído, no creo que Obama haya acertado en la solución.

Volvamos al caso de España. ¿Considera un acierto la creación del Sistema Nacional de Salud y la transferencia de las competencias en sanidad a los gobiernos autonómicos?

El entrevistado atesora a sus 75 años una considerable actividad intelectual, como lo prueba la publicación de su último libro: En busca de Montesquieu: la democracia en peligro. Se trata de un ensayo en el que, según ha explicado a este periódico, busca que el lector comprenda la inestabilidad de las democracias liberales, a menudo contradictorias y paradójicas en su funcionamiento. Por ello recuerda algunas de las grandes amenazas actuales, como el terrorismo, los “nacionalismos desatados” o el riesgo nuclear procedente de países como Irán o incluso Corea del Norte. Además, pone el acento en que “es un error” creer que las democracias occidentales no pueden verse afectadas por el aumento del gasto público o las políticas de intervención del Estado.

A mí me parece –y así lo dicen todos los especialistas; yo aún no lo soy, pero tengo intención de serlo– que el sistema, tal como está organizado en la mayor parte de las comunidades, no es sostenible. Es un gasto creciente, con una población que envejece y que, por tanto, gasta mucho más en sanidad al final de sus días. Hay un gasto farmacéutico que también crece de forma galopante. Creo que es, en sí mismo, tan poco sostenible como lo es el sistema de pensiones.

Pero, si bien el Sistema Nacional de Salud, tal como está concebido desde la Ley General de Sanidad de 1986, no puede reformarse, queda margen para actuar a partir de la división en comunidades. Es decir, aparece la competencia no sólo entre hospitales, sino también entre autonomías, que pueden acertar con sistemas que otras pueden imitar.

No es lo perfecto, pero si en Valencia, por ejemplo, se ha dado con un sistema que es más barato y que ahorra en gastos (puede ahorrar hasta un diez por ciento de los gastos hospitalarios, y lo mismo en gastos farmacéuticos), y eso se imita en otras comunidades, sea por fuerza o por voluntad, tenemos el lado bueno de la España de las autonomías. De este modo el sistema se mejora aunque no sea perfecto.

¿Qué opina de otros modelos autonómicos aparte del valenciano?

Cataluña ensaya con varios modelos interesantes, aunque allí el gasto sanitario se ha disparado. La idea fundamental, no obstante, es que el Sistema Nacional de Salud es de buena calidad para el público en general. Las personas que acuden a la sanidad pública reciben una atención sin duda menor que la de antes. Ahora bien, estos sistemas de larga duración no dejan ver sus defectos hasta que pasan muchos años.

Lo hemos visto con las pensiones. Aunque parecía que era jauja, y que podían sostenerse las pensiones de los jubilados con las contribuciones de los que trabajan, debido a los cambios en la pirámide de población (hoy hay muchas más personas mayores) y a otras razones, el sistema de pensiones se estamparía.

Lo mismo puede ocurrir con el de sanidad. El sistema es insostenible para las comunidades, a menos que se busque algo que nos permita, con ayuda de las entidades privadas, reducir los costes, mejorar la oferta de servicios y, en realidad, aprender unos de otros ya que, desde el Gobierno español, no hay la valentía necesaria para realizar una reforma a fondo.

¿Cuál es su valoración sobre la actual ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez?

A Trinidad Jiménez le pasa algo similar a lo que le sucede al ministro de Educación, y es que no tienen poderes al haber sido transferidos a las comunidades autónomas. De modo que éstos son ministros de apariencia, de pacotilla, que pueden dar consejos, decir algo… pero no pueden gobernar el Sistema Nacional de Salud porque ya no está en sus manos.

En el caso de Jiménez, da la sensación de que el traje le viene grande. Ella de esto no sabe nada, no tiene poderes… En la España de las autonomías, la solución no está en el Ministerio. En ese sentido, el experimento valenciano tiene mucho interés; habría que mirar también cómo se organizan en Cataluña (aunque allí no parecen que hayan acertado todavía) y, en tercer lugar, Madrid todavía tiene un camino bastante largo por recorrer dada la resistencia de la opinión pública y de los sindicatos a la instauración de los nuevos modelos.

¿Cree que es prescindible el Ministerio de Sanidad?

No. El Ministerio reúne a la gente, establece unas reglas comunes, satisface la necesidad de que personas de una comunidad puedan acceder al sistema de la Seguridad Social en otras (hacen falta sistemas de pagos de transferencias)… El sistema de la sanidad no está vacío del todo, pero lo crucial, a mi parecer, reside en la competencia entre autonomías en materia de sanidad y la restricción del gasto.

No se puede pagar indefinidamente y, de hecho, el próximo paso será el copago, es decir, que quienes acudimos al hospital, al igual que se hace en países como Alemania y Francia, contribuyamos a los que gastamos. Debería hacerse saber a los clientes cuánto gastan cuando acuden al hospital, cuánto ha costado ir al centro de salud, y decirles que deben pagar una parte para que no abusen del sistema. Yo creo que el sistema de copago está al alcance de las comunidades autónomas, y eso serviría para dar ejemplo a aquellas otras que se resisten a tomar medidas serias.

¿Qué importancia le concede usted a los gerentes en la sostenibilidad del sistema sanitario?

Precisamente he sido recibido por los gerentes de los hospitales de La Ribera y de Manises [Manuel Marín y Juan Lis, respectivamente], y tanto ellos como sus acompañantes me han dado la impresión de una gran profesionalidad. El gerente puede innovar y mejorar la gestión (y además reducir costes) si tiene algún método de autonomía directiva.

Entre las líneas de investigación que sigue el centro que dirige, en el seno de la Universidad CEU-San Pablo, destaca la propuesta de un área de libre comercio entre América y Europa. Preguntado sobre ello, asegura que el desarrollo de una línea de intercambio entre ambos continentes (a la que podría adherirse cualesquier país que lo solicitase “en las mismas condiciones de libertad y apertura”) podría redundar en “una manera” de hacer que los comercios se liberaran “desde abajo”. Desde su punto de vista, esto podría revelarse más efectivo que las grandes convenciones internacionales que promueve la Organización Mundial del Comercio, donde los representantes de las naciones que acuden a los rondas de negociación “no acaban de ponerse de acuerdo”.

Cuando un hospital público está concedido a una empresa privada, y hay un ingreso de capitación por la cantidad de personas que están en el distrito (al que pertenecen el hospital y el centro de Atención Primaria), de modo que esa cantidad puede contribuir a reducir los gastos, el gerente tiene la posibilidad de mejorar la gestión. En un sistema competitivo, los gerentes se encuentran en su verdadero papel.

En el caso de la Comunidad de Madrid, si nos atenemos a las denuncias del secretario general del PSM-PSOE, Tomás Gómez, se da con mucha más frecuencia de la deseable la designación de gerentes sólo por razones políticas. ¿Propone alguna alternativa?

Creo que si los hospitales públicos son gestionados en concesión, entonces eso ya importa mucho menos, porque la concesión es algo objetivo, por lo que se tiene que concursar en condiciones objetivas, de modo que el peso de la política es mucho menor. La política se limita a pensar en el modelo que se va implantar (si se trata de un modelo competitivo y concesionario) pero, una vez hecha la concesión, la política no falla, porque sólo se ponen en juego las cifras y el buen servicio.

Además, en cada hospital, la autoridad política nombra a una persona que decide lo que se hace: la figura al frente al Comisionado. Estos comisionados son independientes y reparan en que la reducción de costes no equivalga a reducción de servicios.

¿Cree que se extenderá el “modelo Alzira” en España?

Nada centra tanto la atención en este momento como la falta de fondos. La búsqueda de sistemas que contengan la misma oferta sanitaria, o incluso mejor, con menos coste puede ser un incentivo muy eficaz para que se extienda a otras comunidades.

Dado que esta publicación se dirige a directivos de la salud y ha dicho que no descarta especializarse en algún campo del sector, ¿se le pasa por la cabeza ejercer como gerente de una organización hospitalaria?

No, por favor. Considero que se trata de un empleo que sobrepasa mis capacidades e inteligencia.

Por último, ¿qué formación debería tener, a su juicio, un gerente de la salud?

En primer lugar tendrá que aprender de Economía y de gestión de empresas. Pero, por otra parte, los másteres, en especial en el campo de la atención sanitaria, suelen ser una formación especializada muy útil.