En primera persona

Jason Parker, director del Área de Asesoría de Sanidad del NHS de Reino Unido

“El Gobierno inglés obliga a incluir la privada entre las opciones del paciente”


Javier Barbado. Madrid. ¿Qué sucede si un hospital público español excede su presupuesto? La pregunta parece ingenua, pero esconde un halo de malicia de quien está acostumbrado a lidiar con la administración estatal del dinero de los contribuyentes. Según este británico, en su país acaba de comenzar “la caída de régimen” a partir de un nuevo marco político de contención de gastos y promoción de la eficiencia. Cada hospital se hará responsable de su cuenta de explotación. Y apunta que ya existe una directiva, con el visto bueno de los actuales gobernantes, por la que, si un centro pierde demasiado dinero, podrá ser cerrado o fusionado con otro. Además reveló que, por primera vez en su historia, el National Health Service (equivalente británico del Sistema Nacional de Salud) se dispone a despedir al personal médico. A continuación se expone el contenido completo de la conversación que mantuvo el entrevistado con un grupo de periodistas durante su visita a Madrid el pasado 13 de enero, y que fue traducida al español por José Fernández , director del Área de Operaciones de la consultora KPGM en España. Esta firma acaba de presentar el estudio Madrid: un modelo sanitario público innovador, del que se deduce la satisfacción de los gerentes hospitalarios de la Comunidad de Madrid con los nuevos modelos de gestión puestos en marcha por el Gobierno autonómico.

P. ¿Cuál es el objetivo actual del departamento que dirige?

R. Llevo trece años como auditor en hospitales del Reino Unido. La mayor parte del trabajo, en la actualidad, se centra en la reducción de costes y el incremento de la eficiencia. La prioridad es mantener el nivel actual de calidad y seguridad del paciente; pero ahora se trata de conseguir, además, ahorro.

El mayor problema que tiene este Gobierno es que ha tenido que rescatar a los bancos y, por tanto, la situación financiera es tal que no habrá inversiones, ni en Sanidad ni en Educación, en los próximos cinco años con independencia del signo político del Gobierno. Así que tenemos que conseguir un ahorro de 20.000 millones de euros a partir de un presupuesto anual de unos 110.000 millones de euros, lo que equivale, aproximadamente, al 140 por cien del presupuesto nacional español.

Hasta ahora, los hospitales han abordado proyectos de mejora de costes, en los últimos años. Pero ahora están empezando a entrar en los cambios de los sistemas de pago al personal. [José Fernández: Es la primera vez que va a haber despidos en los hospitales del NHS].

¿Cómo son las condiciones laborales del médico británico?

En Reino Unido, los médicos hacen trabajo tanto privado como público. Los médicos británicos no tienen derecho al empleo, sino que tienen un contrato por un número determinado de sesiones clínicas por semana. Estamos viendo ahora que, en muchos casos, hay exceso de capacidad y va a haber por ello reducción de la plantilla. El sueldo medio de un médico inglés es mucho más alto que el del español (entre 4 y 5 veces superior).

En Reino Unido hay falta de matronas. El problema es la distribución de la demanda y la oferta en cuanto a las especialidades: hay probablemente demasiados médicos y enfermeras en algunas especialidades.

¿Cómo se financia el NHS, sólo de los impuestos?

El sistema de financiación del NHS es, básicamente, a partir de los impuestos y de los seguros sociales. Como en España, la sanidad es un derecho universal.

El nuevo Gobierno va a intentar aumentar el número de seguros privados para disminuir la presión de coste en el servicio público. Sería una posibilidad. [J.F.: Es casi seguro que el partido conservador va a ganar las próximas elecciones].

Ahora ha empezado “la caída del régimen”, lo que significa que cada hospital es ahora responsable de su cuenta de explotación. Ahora mismo hay ya una directiva, decidida por los políticos actuales, de manera que, si un hospital pierde mucho dinero, será cerrado o fusionado con otro. O puede ser bajado de nivel [J.F.: Los hospitales ingleses tienen diferentes escalas no solamente en función de sus dimensiones, sino también de la provisión de servicios. Algunos hospitales están muy centrados en la investigación y tienen mucho prestigio, pero pierden mucho dinero; otros están centrados más en la asistencia y otros en temas de enseñanza. Se asigna una cantidad estándar por cada una de las actividades que realizan. Hay una Comisión Central británica que asigna esos costes estándar, y luego los hospitales han de trabajar conforme a ello, de modo que si consiguen ahorros, se los llevan, y si no los consiguen, se cierra el hospital].

¿Existe en Reino Unido alguna fórmula de gestión similar al bautizado aquí como “modelo Alzira”?

Existe para nuevos hospitales, lo que incluye los contratos de servicio de hostelería. Y luego está la parte clínica. Hace unos cinco años empezaron los llamados Centros de Tratamiento Independientes, pequeñas áreas construidas para realizar procedimientos específicos, por ejemplo prótesis de cadera y rodilla. El dinero público va a ellos cuando el sistema público envía allí a sus pacientes. Están como en una pequeña isla dentro de un gran hospital público. Pero no es el mismo modelo que el de Alzira: es diferente.

¿Cuántos pacientes se benefician de esas “islas”?

El porcentaje de pacientes que se deriva a los nuevos hospitales, que se gestiona de manera privada en el área clínica, es muy pequeño. El NHS es un sistema básicamente público: más que aquí. El año pasado se introdujo la posibilidad de elegir. Te dan cinco opciones a partir del primer médico para que tú puedas escoger, y una de ellas debe ser privada, pero el Gobierno (de izquierdas) no ha hecho de esto mucha publicidad. Todavía hay mucho camino para el sector privado. El sector privado no está muy interesado en el NHS, porque no ganan dinero en los procedimientos complejos, y el riesgo es muy grande y puede revertir en ellos, mientras que en las cosas simples, como prótesis de caderas y rodillas, ganan más dinero. Así que el Gobierno pensó que el sector privado estaría interesado en hacerse con los hospitales que estuvieran en situación de quiebra, pero no fue así debido al riesgo financiero.

Parece que, en España, el sistema de las autonomías ha favorecido la participación del sector privado en la sanidad.

En Reino Unido las políticas se hacen centralizadas.

Los hospitales públicos con el sistema de pago descrito para operaciones de cadera, ¿ahorran mucho dinero respecto a los demás centros del NHS?

Es una cuestión interesante. El coste es parecido. Pero a las “islas” se les paga no por cada operación, sino por un sistema de igualas, una cantidad mínima en función de las operaciones que les llegan, para hacerlo atractivo al sector privado.

Si esas “islas” no suponen una ventaja significativa, ¿por qué las contrata el NHS?

El Gobierno obedece a un principio general de competencias en opciones y en comercialización. Es un principio general al que recurre antes que reparar en el coste. “Competencia, Opción y Comercialización” era una opción del Gobierno laborista. Creían que el NHS aprendería mucho de cómo gestionan en el sector privado, porque son mucho más simples a la hora de gestionar los procesos.

En cuanto al nivel de satisfacción de los usuarios, no tienen inconveniente mientras la calidad sea buena. Lo que está sucediendo es que los médicos de familia son muy partidarios del sector privado y están animando a los pacientes a acudir a las “islas”. Y la gente les hace mucho caso. De las cinco opciones, tienden a escoger ésa. Se les ha indicado a los médicos de familia, muy claramente, cuál era el resultado de esas operaciones en las islas, y en función de ellos se las valora.

Hay un bloque de Atención Primaria (AP), cuyo trabajo consiste en comprar asistencia sanitaria de los hospitales. Centros que gestionan a los médicos y compran a través del hospital si obtienen un buen precio; si no, pueden ir a otro. Compran equipos, por ejemplo de prótesis de rodilla. Hay tensión entre los dos bloques, entre la Atención Primaria y el hospital, porque es típico que el hospital rechace al paciente que viene de la AP aduciendo que no es hospitalario y, a su vez, es típico que la AP diga que “este hospital es ineficiente”.

Los hospitales sólo tienen lo que ellos llaman la tarifa, es decir, un coste estándar sobre cada operación o procedimiento, independientemente de que luego proporcionen o no esa prestación. Por ejemplo, en un hospital te pagan mil euros para una prótesis de rodilla. Y la tarifa está basada en el coste histórico. Es típico que la mitad de los hospitales pierdan dinero con ese procedimiento y la otra mitad lo ganan. Se define así.

La cuestión es qué más hace el NHS para resultar solvente. La respuesta es recurrir a renegociar los costes de personal, comprar mejor e integrar mejor la provisión de servicios sociales, hospitalarios y de cuidados primarios. Mover a la gente de los hospitales y llevarlos a centros específicos más adecuados. Así, una recuperación de una operación de cadera para un paciente de 40 años es de tres días, pero para alguien de más de 70 son varios meses, y es posible sacarlo del hospital y trasladarlo a un centro especializado.

¿Se respeta la libre elección de hospital?

El Gobierno inglés es muy estricto con lo de las cinco opciones. El único límite es que quieras viajar a diferentes hospitales. La pregunta es, si su hijo tuviera un problema y supiéramos que en Manchester hay mejores cuidados que en Londres, ¿enviaría allí a su hijo? Obviamente, sí. Es un movimiento que está promoviendo por parte del Gobierno: aumentar el número de opciones, aunque implique el cambio de hospital.

¿Gana el hospital más dinero si recibe a más pacientes?

Se supone que funciona así. Sin embargo, como los centros de Atención Primaria se han quedado sin dinero, ahora te dicen que te pagarán ese movimiento sólo hasta un nivel de actividad. Y a partir de ahí, no te pagan todo, porque te dicen que es un problema del hospital, que no ha sido capaz de atraer a la gente a su zona. El trabajo de los centros de Atención Primaria es evitar que la gente vaya innecesariamente al hospital.

¿Y el sistema sanitario estadounidense?

Los hospitales estadounidenses son los mejores gestionados del mundo. Sin embargo, no les importa el paciente. Tú tienes un seguro, y te ven por ello, pero no tienen el deber de cuidarte después del procedimiento. Por el contrario, te echan a la calle. Mientras que si, en UK, se acaba el procedimiento pero tú crees que aún no debes irte, te buscan asistencia social o un apoyo. Los americanos pueden aprender de los ingleses un cuidado del enfermo más social.

¿Qué opina del nuevo plan de salud pública de Obama?

La oportunidad que veo es el desarrollo de nuevas políticas. Y también la oportunidad de conseguir mejor calidad de servicios para quienes no tienen suficiente dinero para disponer de un seguro de salud. La calidad del servicio en Estados Unidos para quienes no tienen seguro –que son básicamente los que no trabajan– es muy baja. No hay sanidad pública como tal. A los ricos no les gusta, porque creen que van a tener una peor calidad. Hay dos capas: la de quienes tienen trabajo y seguro y la de quienes no. Pero en sistemas de investigación y cuidado del paciente son los mejores del mundo.

[J.F.: El modelo español se parece más al inglés. De hecho, siempre lo ha tomado como referencia, en especial Madrid. Cataluña, por ejemplo, partía de una situación en la que, históricamente, ha sido mucho más grande la colaboración con la privada: desde los inicios ha sido así. Culturalmente ya forma parte de la cultura catalana el que haya hospitales privados. Hay una tradición de muchos años de mutuas con mucho peso. El Hospital General de Cataluña, por ejemplo…].

Sin embargo, en España parece que no hay incentivos estructurados para ser eficientes. ¿Qué pasa si un hospital español se pasa en coste?

¿Atiende el NHS a los inmigrantes?

A cualquiera que entra por el hospital se le atiende. Por cada paciente, sea legal o ilegal, se obtiene un ingreso. En Irlanda, por ejemplo, tienen muchos problemas con las nigerianas que vuelan allá para tener a sus hijos. Porque una vez que llegan allí y lo tienen pueden ser ciudadanas irlandesas. Ahora las devuelven a Nigeria.

De momento no hay una reacción política ni de la opinión pública contra los inmigrantes. Y no hay problemas de capacidad. Hay demasiados hospitales. A veces hay algún problema en invierno, pero no es lo habitual.

[J.F.: Los hospitales tienen instalaciones viejas, las urgencias no están llenas como las nuestras, y la asistencia hospitalaria es más lenta, pero el servicio está mucho más ordenado. Es todo igual, lo único que hacen firmar una hoja de entrada como aquí. No hay tanta gente cuando entras en el hospital.

Por otra parte, aquí no se ha hablado de la sanidad privada en el Reino Unido. Pero también hay un sistema privado muy caro y muy excelente con los mejores médicos del mundo. Muchos hacen “caridad” yendo al sistema público: ésa es la palabra utilizada por él [el entrevistado]. El sueldo medio del médico británico es del orden de cuatro a diez veces superior al del español].