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Jueves, 10 de enero de 2013   |  Número 68 Año III
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enfermería directiva
MARTA DURÁN ESCRIBANO, PROFESORA EMÉRITA DE LA UNIVERSIDAD DE ALCALÁ de henares
“La oportunidad es demostrar que la enfermera es rentable”
El Plan de Bolonia ha reconvertido el perfil académico e investigador de la profesión

Javier Barbado. Madrid
La rentabilidad prima en los modelos de gestión en los que invierte cada gobierno autonómico en la España del momento, tal como concluye, en una entrevista concedida a Publicación de Directivos de la Salud, una eminencia del colectivo desde el punto de vista clínico, gestor e incluso académico.Marta Durán, docente emérita de la Universidad de Alcalá, asegura que, en ese contexto, la enfermera se arriesga a que cada Ejecutivo regional reinstaure una fórmula sanitaria jerarquizada de forma vertical en la que el médico tenga prioridad respecto a otros profesionales. Pero, al mismo tiempo, ve la situación que vivimos como una oportunidad para demostrar al político que el cuidado de los enfermos equivale a una atención sanitaria eficiente y sostenible.

Marta Durán Escribano.

Háblenos de su trayectoria profesional y de los motivos de su vocación enfermera.

Comenzaré por el final de su pregunta. Creo que, desde muy pequeña, mi inclinación siempre fue la de poder ayudar a otros: siempre dije que yo sería enfermera. En mi familia no estaba bien visto que yo hiciera Enfermería, pero, a pesar de ello, nada me impidió que realizara mis estudios en la Universidad Complutense de Madrid.

Concluí los estudios de Enfermería en el año 1971 y ejercí de enfermera en diferentes hospitales de Madrid hasta el año 1980, en el que me trasladé a Asturias. En 1982 formé parte del equipo de la Jefatura de Enfermería del Hospital de Cabueñes. En aquellos momentos, comenzaba a perfilarse la necesidad de que la gestión enfermera debía tener entidad propia. Tres años más tarde, en 1985, se regulaban mediante Real Decreto las Direcciones de Enfermería en los hospitales a partir de un documento previo que se elaboró en la Dirección General del Insalud: “El nuevo Modelo de Gestión Hospitalaria”.

En 1984, se promulga el Real Decreto de Estructuras Básicas mediante el cual se regula la organización de la Atención Primaria en España. Me incorporé entonces como asesora técnica del director provincial del Insalud de Asturias, Francisco Ortega Suárez, para implantar la nueva Reforma de la Atención Primaria, y, en el año 1989, regresé de nuevo a Madrid ocupando la misma responsabilidad en la Dirección del Insalud, esta vez con un claro objetivo: crear la estrategia necesaria que hiciera viable la Dirección Enfermera en Atención Primaria.

En 1990, mediante Orden Ministerial, se crearon las Direcciones de Enfermería en todas las comunidades autónomas que, en aquel momento, no tenían transferidas las competencias en materia de servicios de salud. Ocupé el cargo de directora enfermera en el Área 2 de Madrid desarrollando un modelo que serviría posteriormente como modelo de gestión enfermera en Atención Primaria. Me acompañaban en el equipo excelentes profesionales y quiero destacar, entre ellas, a Carmen Ferrer Arnedo, quien posteriormente en su trayectoria profesional ha alcanzado puestos de alta responsabilidad en el sistema de salud.

Si mi trayectoria como enfermera asistencial me trae excelentes recuerdos, mi paso en estos diez años de implantación de la Reforma de Atención Primaria en Asturias y en Madrid fueron de una actividad casi frenética, de aprendizaje continuo al lado de extraordinarias personas y de un compromiso personal creciente, siendo consciente de que se estaba creando en España un modelo de salud asentado en las nuevas estructuras de la joven democracia que estábamos viviendo.

En 1991, me incorporo al Ministerio de Sanidad como jefa de Servicio de Educación para la Salud y Formación en Salud Pública, hasta el año1993. En esta etapa formé parte de la Comisión Parlamentaria de Evaluación del Sistema Nacional de Salud, llamada entonces La Comisión Abril, y desarrollé el proyecto para la creación de la enfermera escolar, modelo que estaba regulado en Marco Europeo de Educación para la Salud en las Escuelas. Importante fue la colaboración con el Ministerio de Educación para el desarrollo de la Logse, en donde la Educación para la Salud se constituía como materia transversal. Me incorporé como asesora del Rector de la Universidad de Alcalá, en Madrid, con el proyecto de crear los Estudios de Enfermería en esa Universidad, donde aún continúo como profesora emérita tras mi reciente jubilación el pasado mes de octubre.

¿Por qué se interesó por el mundo académico?

Cuando, a principios de 1993, el rector de la Universidad de Alcalá me propuso que liderara un proyecto para crear la Escuela de Enfermería, presentía que era algo que no me quedaba lejano. De la experiencia en la gestión de los servicios de salud había sacado como conclusión la necesidad de que la formación de las enfermeras nos debía capacitar para poder competir como profesionales en el sistema de salud entre iguales. Por otra parte, me considero una enfermera convencida y orgullosa de serlo y el mundo académico lo presentía como el espacio para desarrollar ese proyecto de educación enfermera que tanto necesitábamos, una enfermera científica y con capacidad de adaptación al desarrollo tecnológico y humanamente formada para la ayuda, con idea de servicio y profesionalidad ante la sociedad.

¿Investiga poco el colectivo enfermero?

La cuestión, a mi entender, no es si las enfermeras investigamos mucho o poco. La formación para la investigación enfermera es muy reciente en España y, por ello, no podemos considerarlo en términos de cantidad de producción científica.  Lo que sí puedo decir es que hemos seguido una trayectoria y evolución vertiginosas hacia lo que yo he denominado“investigación como tarea”. Me explico: si bien no podemos decir con contundencia que hoy exista un cuerpo disciplinar de teoría y evidencia científica enfermera, sí que existe una inquietud investigadora que se refleja en la gran profusión de revistas científicas con que cuenta Enfermería y en la creciente participación de enfermeras en proyectos financiados por entidades que promueven la investigación, así como la publicación de tesis doctorales. De aquí al camino por la carrera científica aún queda un trecho. Por eso lo he llamado “investigación como tarea” o, lo que sería lo mismo, trabajo ajustado a normas y métodos de la ciencia.

En 1989 se creó el Fondo de Investigaciones Sanitarias y, desde entonces,  como miembro de los Comités de Evaluación de Proyectos de Investigación, he visto la evolución de los proyectos de investigación presentados por enfermeras. Del paternalismo y la benevolencia que existía hacia los proyectos de investigación que presentaban las enfermeras en sus comienzos, hasta el día de hoy, donde las enfermeras compiten en proyectos de investigación entre iguales, con los mismos criterios de rigor científico que se exige a otros profesionales, se ha dado un cambio real. Cabe destacar, en este proceso, dos hechos clave: la creación del grupo Investen del Instituto de Salud Carlos III en el desarrollo de la formación para la investigación enfermera, y la política creciente de proyectos de Doctorado en Enfermería que surge desde la universidad española.

¿Cuál es la situación actual del Plan de Bolonia en lo que afecta a los diplomados en Enfermería y a quienes ya cursan el Grado?

El Plan de Bolonia ha puesto el dedo en la llaga en lo que, desde el punto de vista pedagógico, se detecta en forma de carencias en la educación de la universidad española. Me refiero fundamentalmente a los métodos de educación y a la comunicación científica. El Plan Bolonia abre la universidad española a Europa, la abre al mundo, la internacionaliza. El Plan Bolonia pone el énfasis en el aprendizaje del estudiante frente a la enseñanza centrada en el saber del profesor. El Plan Bolonia promueve el intercambio de estudiantes durante su educación universitaria y ello exige la homologación en términos de calidad del profesorado europeo y la homologación de la educación para los estudiantes, que afecta a los nuevos Planes de Estudio. Todo un camino por recorrer con serias dificultades y no por ello menos inquietante y apasionante.  Para la Enfermería española significa, una vez más, el trato entre iguales. Entre iguales porque deberemos compararnos con el profesorado enfermero de universidades europeas y también hemos de compararnos con el perfil científico que se solicita del profesorado de otras disciplinas, un nuevo reto hacia la globalización que solo puede garantizarse desde la investigación y la educación, supone el saber y poder estar a la altura de las circunstancias, esto es, crear un cuerpo disciplinar de la ciencia y el arte del cuidar y saber comunicarlo a la sociedad.

Valore su función como presidenta de la Conferencia Nacional de Directores de Escuelas de Enfermería. ¿Qué luces y qué sombras recuerda de su mandato?

La Conferencia Nacional de Directores de Escuelas de Enfermería hoy ya no tiene este nombre. Ahora se llama Conferencia de Decanos de Enfermería. En pocos años los estudios de Enfermería en la Universidad han pasado de ser una diplomatura a tener la titulación de Grado Universitario, los directores de Escuelas hoy son Decanos de Facultad… Pero, ¿cómo se gestó este proceso? Pues bien, en el año 1996 circulaba una propuesta de reforma de la Universidad por la cual se pretendía que se hiciera extensiva la formación profesional a un nivel superior de tercer grado y que esta educación se incorporara en la Universidad.

Por otra parte, la diplomatura como titulación universitaria tenía un techo cerrado mediante el cual no había acceso a los niveles de educación superior en la formación universitaria y, por ende, a la investigación.  Esto estaba generando un gran desfase en relación con la educación enfermera en Europa y Estados Unidos y, de otra manera, establecía dos rangos diferenciados en el profesorado universitario. El debate entonces se centraba  en dos líneas: dejar a la Enfermería dentro de la Universidad con formación profesional de tercer nivel, o bien extender la educación enfermera universitaria con titulación de licenciaturas. Si el debate estaba abierto, el reto para la Enfermería estaba servido. Había que promover la licenciatura en Enfermería.

En 1996 yo era vicepresidenta de la Conferencia Nacional de Directores de Escuelas y, desde 1998 hasta 2002, fui su presidenta. El objetivo: promover la Licenciatura en Enfermería. El reto: convencer a nuestra profesión de su necesidad. La estrategia, argumentar y comunicar a la comunidad académica la necesidad de la investigación enfermera, investigación orientada a garantizar la mayor calidad de los cuidados de salud de las personas y la comunidad.

Teníamos que generar un nuevo espacio y una nueva cultura. No fue fácil pero sí fue fructífero. Se integraron en la Conferencia Nacional de Escuelas Universitarias no solo los centros universitarios de las universidades públicas, que ya estaban de hecho y de derecho, sino también las escuelas adscritas dependientes de las instituciones sanitarias. Asimismo, se incorporaron las escuelas de universidades privadas, y se creó, en definitiva, un foro académico con una sola voz de la Enfermería universitaria. Se separó entonces el ámbito académico del ámbito profesional. Esto enriquece a la Enfermería y le permite dialogar y cooperar entre ambos estamentos para ganar la fuerza social que necesitamos y mediante la cual nos establecemos en la misma condición que otras disciplinas.

En cuanto a la estrategia, se genera un proyecto entre varias universidades con la Universidad de Alicante a la cabeza, y se crean los estudios de Licenciado en Ciencias de la Enfermería como Títulos Propios en cada una de ellas. De esta manera, cuando, en 2003, se crean los Estudios de Grado en Enfermería, ya existía un alto número de profesionales que podrían convalidar estos estudios con el grado de licenciado y acceder después a los programas de Doctorado,  pudiendo con ello hacerse cargo de la docencia en las universidades. Hoy la enfermera no tiene techo en la educación universitaria, y  puede elegir su carrera académica hasta el título de doctor. La enfermera, hoy, investiga no solo el campo que le es propio, sino que cada vez existe un mayor debate sobre los modos y métodos propios de la investigación enfermera y se está creando un cuerpo disciplinar propio. 

Los directivos de Enfermería: en su opinión, ¿debe reglarse la formación del directivo de la salud y exigírsela para ejercer cualquier cargo o responsabilidad de gestión?

La formación de directivos, a mi entender, debe estar regulada para poder acceder a cualquier cargo de responsabilidad en la Administración de los servicios de salud, y no tiene por qué diferenciarse para unos u otros profesionales, ya que el conocimiento de la gestión es el mismo para todo aquel que ha de ejercerla, bien sea un economista, un ingeniero, un médico o una enfermera. Lo que el directivo debe saber es gestionar y conocer los métodos adecuados en cada situación para que la toma de decisiones esté guiada en términos de efectividad y eficiencia en los servicios de salud.

Todo profesional que esté capacitado para gestionar servicios de calidad debe poder acceder a un cargo de responsabilidad y para ello la selección de quién es la persona adecuada para tal o cual cargo solamente debería considerarse en razón de su formación y preparación y en razón de la experiencia y valoración de su gestión en cargos anteriores si los hubiere. Esto evita la politización de los cargos de responsabilidad y la discriminación de unos profesionales frente a otros en razón de intereses subterfugios y corporativos.
Ahora bien, las direcciones de Enfermería en los centros asistenciales, bien sea en hospitales o en Atención Primaria, ha tenido un recorrido suficiente, de más de un cuarto de siglo, como para poder evaluar, a día de hoy, la efectividad de la gestión enfermera en términos de resultados que hayan mejorado la calidad de los cuidados de las personas y, en términos de eficiencia en relación con el mejor uso de los recursos existentes. No es tiempo ahora de revindicar las direcciones enfermeras para enfermeras, sino de competir por los mejores puestos en la gestión de servicios y, así, poder garantizar que el mejor y más adecuado gestor de cuidados fácilmente sea una enfermera. Pero esto no ha de ser condición sine quanon. El criterio ha de ser el mismo para todos los cargos de gestión, y éste es que lo ocupe el mejor preparado.

¿Cómo se nombra al director de una Escuela de Enfermería, es decir, qué características se valoran en el perfil del aspirante a esta dirección?

La Universidad tiene un funcionamiento democrático normalizado para todos los procesos y procedimientos internos, es decir, todo cargo es elegido de forma participativa mediante el voto; al decano lo eligen todos los profesores, representantes de alumnosy personal de Administración y servicios pertenecientes a la Junta de Facultad, y al director de un Departamento lo eligen igualmente los miembros del Consejo de Departamento.

En el caso del rector de la Universidad, se elige igualmente por medio de este procedimiento. Pero viene al caso hacer una reflexión, y es que hoy, en la universidad española, no existe una cultura de gestión que determine perfiles de sus gestores y adolece de una cultura de evaluación interna, si bien esto se ha ido corrigiendo en los últimos años con la creación de Agencias de Evaluación Externa de ámbito Nacional. La gestión y la evaluación en el sistema universitario sonel gran reto para garantizar que los nuevos modelos de educación derivados del Proyecto de Bolonia puedan tener éxito.

¿A qué atribuye que, todavía en España, los políticos recelen de nombrar a enfermeros como directivos de hospitales y áreas sanitarias?.

Es que yo no creo que los políticos recelen respecto de las enfermeras como gestoras. Yo creo que las enfermeras debemos demostrar que la gestión que realiza una enfermera es más ventajosa y rentable que la que realiza otro profesional. Tenemos el conocimiento experto mediante el cual, tradicionalmente, los hospitales han sido regidos por enfermeras, pero esto ya no es suficiente, competir hoy en el sistema requiere, además del conocimiento experto, el conocimiento técnico y científico que conlleva la gestión de los servicios de salud.

Yo he participado en la gestión de los servicios de salud desde el año 1984 hasta el año 1992. La mayoría de los gerentes de hospitales y de Atención Primaria eran economistas y en su caso médicos, pero no todos eran médicos. Es verdad que los médicos reivindicaban la gestión sanitaria para su propio colectivo y en ello entiendo que la Enfermería la reivindique también, pero eso no quiere decir que en ninguno de los dos casos esto sea algo razonable. Yo he convivido con políticos que no tenían prejuicios en este sentido, y he ocupado un cargo en la Dirección General de Salud Pública, del Ministerio de Sanidad, que bien podía ser ocupado por un médico o un sociólogo u otro profesional y lo ocupaba entonces una enfermera. Puede haber tiempos mejores o tiempos peores para desarrollar proyectos profesionales, y de hecho estamos viviendo momentos difíciles, pero yo creo que, ante un profesional competitivo y preparado, es difícil la resistencia. La cuestión es que las enfermeras hemos vivido tiempos de un gran crecimiento profesional y académico y ahora son tiempos de competir y esto hay que aceptarlo como tal.

En la Comunidad de Madrid, ¿qué repercusión ha tenido, desde su punto de vista, la instauración de la libertad de elección de enfermero?

La oferta de atención a la salud que se hace desde los centros de Atención Primaria no es una oferta médica, ni enfermera, ni de trabajo social o de otros profesionales. La oferta es una oferta de servicios de atención a la salud de las personas y su entorno en la comunidad. La organización del sistema dispone de diferentes profesionales a quienes asigna competencias diversas en función dela entidad disciplinar de cada colectivo, y esta diferenciación de funciones es la base para el trabajo en equipo, es decir, porque existe la diferencia debe existir la coordinación y cooperación, esto es, el trabajo interdisciplinar. Si esto no está claro, no se entiende la razón del por qué de la instauración de la libre elección de enfermera en Atención Primaria.

Las personas, los ciudadanos en general, tienen derecho a elegir el profesional que desea que les atienda y para ello deben conocer los servicios que cada colectivo profesional les ofrece. Si todos los ciudadanos que demandan cuidados de salud tuvieran que pasar previamente por el profesional médico para que este les derive al profesional adecuado, el sistema se estaría organizando en base a dos premisas; por una parte se presupone que el ciudadano no tiene capacidad y autonomía para conocer su propio problema de salud y discernir entre un problema de enfermedad (médico) y un problema de cuidado y mantenimiento de su salud (enfermero), anulando con ello su capacidad de pensar y tomar decisiones por sí mismo y, de otra manera la organización del sistemacanaliza toda la demanda de servicios a través de un solo profesional, el médico, generando con ello la burocratización de los servicios de salud, lo que conlleva un coste innecesario y siempre prescindible,de las prestaciones. Dar a los pacientes y usuarios del sistema una herramienta para personalizar las prestaciones de cuidados, pudiendo elegir a su enfermera, es garantía de calidad de los servicios,  y garantiza la rentabilidad de los recursos del sistema. Ha sido una buena opción la que se ha tomado en la Comunidad de Madrid.

¿En qué comunidad autónoma española se valora más, en su opinión, la labor enfermera?

Cuando comenzó la reforma de la Atención Primaria, a principios de los años ochenta, Andalucía y Cataluña, primeras comunidades que asumieron la descentralización de las  competencias,  apostaron por dar un papel relevante a las enfermeras, asignándoles cargos de directoras de centros de salud y con responsabilidades en la gestión autonómica, de igual manera a como estaba sucediendo en la gestión de los hospitales.

En general, cada comunidad iba tomando del modelo general su particular visión para desarrollar la reforma de forma diferenciada, pero todo esto hoy ha quedado diluido ante la perspectiva de modelos de gestión que buscan claramente la rentabilidad económica. El debate de hoy es independiente a las funciones que se le puedan asignar a cada colectivo profesional. Por ello yo considero que éste es el momento de determinar la estrategia del modelo de salud en cada comunidad autónoma y valorar en ello la labor de la enfermera. Aquí existe nuevamente un riesgo y una oportunidad.

El riesgo es volver de nuevo a la verticalidad de un sistema donde prime la atención médica-hospitalaria, considerando que ésta puede derivar mayores beneficios económicos y que se limite la oferta de las prestaciones de cuidados que resuelven los problemas derivados de la enfermedad, cuestión ésta que relevaría a las enfermeras a un profesional jerarquizado dentro de un sistema médico hegemónico. La oportunidad es demostrar que una población cuidada, educada en la salud y con pacientes mayores y crónicos que sean autónomos en sus cuidados es rentable para el sistema de salud; entonces, el eje de este modelo no puede prescindir de la Enfermería. Estamos en un momento de cambio de era, los argumentos del pasado ya no sirven para construir la estrategia del futuro.

¿Cómo ha evolucionado la profesión enfermera en el tiempo en que usted la ha ejercido?

Lo fácil sería decir que ha cambiado mucho, pero yo tengo que matizar esto. Hemos evolucionado vertiginosamente en la profesionalización de la enfermería, en el desarrollo académico y en la participación en las estructuras de gestión, un gran reto del siglo XX que se ha cumplido con creces. Pero hay algo que aún está pendiente y es la capacidad de la enfermería para dar valor intrínseco a la profesión, es decir, ha cambiado todo el contexto exterior, pero,  ¿realmente han cambiado las enfermeras, en la identidad profesional, la humanización del cuidado, la capacidad crítica y reflexiva, la intelectualidad, el pensamiento científico? El gran reto del siglo XXI es pasar del hacer-enfermera al ser-enfermera. Han cambiado las estructuras externas, pero está pendiente que cambiemos las personas y profesionales de Enfermería.

 

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