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Viernes, 26 de julio de 2013   |  Número 82 Año IV
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en primera persona
DIRECTORA MÉDICA DEL HOSPITAL DE SALAMANCA
Concepción Ceballos: “Encorsetar al profesional no es la solución”
Castilla y León se reafirma frente a la crisis en la gestión pública directa de sus hospitales

Javier Barbado / Imagen: Pablo Eguizábal y Adrián Conde. Madrid
Castilla y León ha destacado, según la entrevistada, por el desarrollo de planes anuales de gestión en sus hospitales que incluyen la revisión de procesos tan útiles y costo-eficientes como, por ejemplo, la cirugía sin ingreso, que se lleva a cabo con éxito en el Complejo Asistencial de Salamanca. Pero la autonomía no experimenta, de momento, con nuevas fórmulas jurídicas o de dependencia funcional en los hospitales y centros del servicio regional de salud, como lo han hecho otras, sino que centra su apuesta en la dirección horizontal y en la iniciativa de sus profesionales, alejándolos por el momento de lo que esta directiva tacha de “encorsetamientos contractuales” que, tal como ella lo ve, no constituyen la manera más apropiada de motivarlos.

Ceballos, en un momento de la conversación.

Cuéntenos sus inicios en el Hospital de Salamanca e incluso, más atrás aún, sus primeros pasos como directiva de la salud.

En 1997 leí mi tesis doctoral y comencé a trabajar como especialista en Medicina Nuclear. Eso me permitió impartir docencia y establecer relación con otros campos de investigación, por ejemplo el de la neuroimagen y sus aplicaciones en Neurología y Psiquiatría, cosa que me permitió después trabajar en Badalona, donde también había técnicas bastantes desarrolladas en aquel momento.

De allí volví una vez más a Zaragoza, donde había estudiado. Allí estuve estudiando tanto en Oncología, en la gestión de ensayos clínicos, como en la Unidad de Gestión de Investigación del Hospital Miguel Servet. Más tarde, en 1999, comienzo como directora médica en el Hospital Ernest Lluch de Calatayud y al año siguiente como gerente hasta 2003. En este año me incorporo como subdirectora médica y responsable del Área de Calidad en el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Y en 2006, ejerzo ya como subdirectora médica hasta la actualidad.

¿Cuáles son sus funciones como tal?

Al ostentar la Subdirección médica, en un primer momento, en el Área de Calidad, fui desarrollando diversas funciones de capacitación, competencia, elaboración de proyectos, inicio de formación y de evaluación, gestión de la calidad, comparación de datos para búsqueda de la excelencia… De modo que, durante una época, estuve muy dedicada a los profesionales, estableciendo grupos de interés, de manera que había un responsable de Calidad en cada una de las áreas y servicios que acompañaba, de forma simultánea, al jefe de Servicio estando ambos implicados en la dirección participativa por objetivos.

Eso se acompañaba, de forma paralela, con una formación dirigida a directivos, profesionales del hospital… de carácter transversal y borrando así la verticalidad impositiva. La Gerencia se planteó, por tanto, un organigrama transversal, y la Dirección de Calidad “atravesaba” todas las direcciones (de Gestión, Médica y de Enfermería). Eso fue evolucionando, de forma que, como digo, en 2006 ostento la Subdirección Médica. Conocía la parte asistencial (servicios, áreas…), ya habíamos introducido una “cultura de calidad”; en la Junta existía ya un modelo asumido, público y explícito que era el de autoevaluación europeo EFQM, de modo que trabajamos con él y también con normativas como la ISO. Y seguimos avanzando.

Esto me ha permitido más tarde que, estando como subdirectora médica, participara como subdirectora, a su vez, de Calidad en todas las comisiones clínicas y hospitalarias, que adquirieron así un gran apoyo. Cuando el Insalud, en el Real Decreto 521, asume que las comisiones clínicas y de participación hospitalaria adquieren un papel fundamental como órgano y voz de los profesionales para el hospital, eso influye muchísimo en la cultura que se ha desarrollado a posteriori, incluso cuando yo era directora médica y responsable de esas comisiones.

En todo caso, el paciente se sitúa en el centro y se llega a él a través de los procesos con una serie de competencias por medio de tres subdirecciones para cuatro edificios. Estamos, pues, por debajo de la dimensión inicialmente prevista para la plantilla de cada subdirección. Por otra parte, desde hace años se ha intentado potenciar no el carácter individual del servicio, sino éste en su relación interdisciplinar  y, de hecho, hablamos de áreas de conocimiento, servicios y disciplinas afines desde hace ya muchos años. De modo que existe una relación transversal a la que debo contribuir como responsable de Procesos, con Atención Primaria y con el resto de las subdirecciones ya que, aunque cada una tenga, aparentemente, su área de referencia, por mi parte uno, de forma paralela y transversal, las distintas áreas de conocimiento.

Concepción Ceballos defiende las Unidades de Gestión Clínica.

También potenciamos las reuniones de todos los servicios y, desde hace tres años, hemos establecido comisiones o reuniones que fueron en principio de carácter informal (gustaba de llamarlas “desayuno con diamante”) con los jefes de Servicio de diferentes edificios, con el bloque quirúrgico… y más tarde con todas las áreas médicas. Finalmente, hemos avanzado a comisiones en las que los Servicios Centrales –que actúan con todos ellos de forma transversal– se integran tanto con el bloque quirúrgico como con los servicios médicos, sin olvidar investigación y docencia.

La acreditación de la calidad de la asistencia, ¿se hace por servicios o se certifican de forma integral las prestaciones del Complejo?

En el último año recibimos la acreditación de calidad Ad Qualitatem. Hace seis años nos evaluamos a nosotros mismos por medio del modelo europeo de calidad EFQM sin presentarnos a ningún galardón.

Pero, ¿todo el Complejo?

Sí, todo el Complejo. Se trataba de detectar las áreas de mejora e incorporar esa información a los contratos de gestión. No hubo un galardón, como ha podido haberlo en el Hospital del Bierzo –que ya ha recibido varios– porque no nos presentamos. Sí ha habido después muchas acreditaciones formales nacionales e internacionales e ISO en el área de Hematología en muy diversos aspectos y también la ISO 9001: 2000 en Admisión. Está en proceso el Servicio de Digestivo, el de Radiofísica y el Análisis Clínico.

El hecho, en todo caso, es que, durante el proceso de acreditación, se avanza muchísimo porque se detectan áreas de mejora y eso, de alguna manera, creo que es lo más importante, siempre orientándolo a los resultados en el paciente sin perdernos en el proceso. Ahí siempre se obtiene un beneficio o valor añadido, y eso es lo que considero positivo del trabajo por procesos en el hospital.

Volvamos a la estructura organizativa del Complejo. ¿Existen unidades de Gestión Clínica, al fin y al cabo la “apuesta” de la Consejería de Sanidad de Castilla y León para sus centros y hospitales?

En nuestro hospital no existen ahora mismo, formalmente, unidades de Gestión Clínica. En Castilla y León, en efecto, hay varias ya formales: en Zamora (en Psiquiatría y Cardiología), en Valladolid… Pero no en Salamanca. Lo cierto es que se han propuesto varias [para los centros] de la provincia, pero no están formalizadas. En todo caso, existe una filosofía o cultura inherente a esta clase de unidades, ya que hay delegación y autonomía en los profesionales. Lo que no hay es un beneficio, incentivo o compromiso económico o presupuestario (que el profesional sea independientes para desarrollar sus objetivos: eso no lo hay en Salamanca). Pero hay objetivos, compromiso, delegación, autonomía, comunicación… y una responsabilidad por parte del profesional que tiene perfectamente asumida tanto con los proveedores como con la industria.

Aludía a la “apuesta” autonómica por estas unidades porque, como sabe, la comunidad autónoma no ha desarrollado fórmulas de gestión de la prestación sanitaria que se aparten de la directa-tradicional, la que extendió el extinto Insalud, cosa que sí han hecho otras. En su opinión, ¿por qué no se ha atrevido Castilla y León a implantar nuevos modelos de gestión en sus hospitales?

Es que, desde mi punto de vista, sí se han ensayado.

¿De qué modelos hablamos?

Hace once años, cuando llegué a la comunidad, lo primero con que me encontré fue con una autonomía en la que la sanidad pública poseía un enorme peso y en la que se trabajaba sobremanera en el área de calidad y de la gestión. Pude ver cómo se llevaban a cabo planes anuales de gestión con una gran similitud con el manual de acreditación de la Joint Commission –y aquél era el compromiso para todos los hospitales–; reuniones que integraban a representantes tanto de la Atención Primaria como de la Especializada… y, a posteriori, se fueron simplificando esos planes anuales de gestión y se introdujeron, asimismo, planes de mejora de lista de espera.

Pero esas herramientas de gestión –los planes anuales– yo no los había visto en otras comunidades autónomas. Los hospitales, además, buscaban auditorías cuando concluía cada ejercicio, de modo que diferentes equipos de cada centro auditaban, a su vez, los servicios de otros buscando áreas de mejora a partir de las comparaciones. Esa metodología era innovadora porque permitía llevar a cabo planes de mejora propios o de otros centros.

La directora médica expresa su opinión sobre el modelo Alzira.

Por otra parte, siempre se ha potenciado la continuidad asistencial y se ha apostado por la calidad, por el EFQM de una forma explícita y por la gestión de Procesos. Esta última nos ha llevado al rediseño y elaboración de mapas en varios servicios, empezando por el de Urgencias. En nuestro hospital –y, por ejemplo, en el de Soria–, ha habido un modelo EFQM implantado e instaurado y con un plan desarrollado de mejora, y también en el resto de centros. De modo que, en estos once años, hemos avanzado. Podemos poner como ejemplo la Cirugía Mayor Ambulatoria, de la que se hizo un “rediseño de procesos” y que hoy, de hecho, tiene una extensa implantación en el hospital. En fin: todos estos logros no surgen de la nada, sino que son consecuencia de una línea estratégica definidos por la Junta y la Consejería.

Como sabe, la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) ha publicado un informe en el que hace 25 recomendaciones para mantener el Sistema Nacional de Salud. Entre otras, destaca la que aconseja un estilo “empresarial” para la gestión de los centros públicos que los haga más eficientes, y, asimismo, una defensa de los nuevos modelos de gestión en los hospitales de reciente creación. ¿Cuál es su opinión?

Todo es mejorable. Ahora bien, recordemos que el informe de Sedisa lo respaldan 900 directivos, no los pacientes, médicos, colegios… Es la opinión de 900 directivos que, a veces, incluso sostienen posturas contrarias y que llegan a una serie de conclusiones que pueden ser obvias en momentos de crisis.

Creo firmemente en la eficiencia de la sanidad pública, y eso me hace creer y pensar, entre otras cosas, que es obvia la necesidad de una central de compras, la orientación a crónicos pluripatológicos y el desarrollo de una estrategia al respecto, la orientación al paciente por encima de todo y a los resultados en salud más que a los procesos (en los que el informe, sin embargo, hace más hincapié)… También es necesario fomentar la autonomía del paciente en la toma de decisiones y otorgar mayor protagonismo al profesional pero no en el sentido de “encorsetamiento contractual”, que es lo que, de algún modo, se refleja [en el informe].

Esto último, esos 900 directivos tal vez lo ven como una “medida de flexibilidad”. Pero no olvidemos que trabajamos con unos profesionales con una enorme vocación de servicio así como un elevado grado de experiencia y alta cualificación. De modo que encorsetarles no creo que sea la solución, ya que pasaríamos a una suerte de “verticalidad impositiva” cuando estábamos hablando de una “horizontalidad democrática”, de “transversalidad”, de comunicación, de responsabilidad social corporativa… Entonces ahí yo encuentro una incongruencia. No debemos encorsetar al profesional sanitario, el médico debe participar en la gestión como profesional, el directivo debe estar profesionalizado (totalmente de acuerdo [con el informe]: lo he defendido siempre) y, por último, en cuanto a los incentivos a que se alude (ese 20-40 por ciento del sueldo del profesional vinculado a los objetivos)… no sé si, ahora, es el momento de pensar en ello. También es posible que esos incentivos se incluyan en el modelo de gestión clínica el día en que estas unidades sean una realidad [en nuestro hospital]: entonces será un compromiso y un contrato de la Administración con el responsable del servicio. Aquí, en todo caso, tengo dudas.

¿Quiere decir que el modelo Alzira equivale a un “encorsetamiento” del profesional que no le beneficia?

La entrevistada, en los estudios
de Sanitaria 2000.

Yo pienso que los directivos que han contribuido a elaborar del informe (entre los que me incluyo a la hora de contestar los cuestionarios) deben tener, ante todo, vocación de servicio, aparte de poseer capacidad de escuchar. Al profesional sanitario no se le puede imponer [algo] “porque sí”. ¿Se puede hace uso de contratos laborales o de otro tipo que permitan “flexibilizar” o llevar al profesional a una mayor motivación? Eso no motiva: por el contrario, desmotiva. La motivación es algo muy complicado que requiere tiempo y no creo que, en este tipo de profesional, se logre por medio de contratos que ellos puedan contemplar como no adecuados o como intentos de “laboralizar” a estatutarios o funcionarios para facilitar un despido o para facilitar, en todo caso, una respuesta más rápida… Pensar que el médico va a responder con más agilidad cuando él ésta para obtener el mejor resultado de salud para el paciente, cosa que va a hacer siempre…: no, no puede pensar así.

Cambiemos de tercio. ¿Cree que el directivo de la salud español lee suficiente literatura científica?

Estoy convencida de que leemos literatura científica. Sin ésta y sin herramientas como el metaanálisis y la lectura crítica y, a su vez, la experiencia… Creo que ambas cosas se complementan. Existe una rama de la Medicina basada en la evidencia llamada Medicina “casada” con la evidencia: ahí están el gestor, el entorno y el metaanálisis. La mejor evidencia científica disponible, la experiencia del gestor y el entorno constituyen una trilogía muy potente. La mejor evidencia detectada puede ser un fracaso si no se detecta y comprende el entorno en el que se ha producido.

Usted ha escrito un artículo en el que denuncia la proliferación de ensayos clínicos frente a la escasez de trabajos de revisión o metaanálisis, y lo atribuye, al menos en parte, a que estos disponen de menos fuentes de financiación. ¿Por qué sucede esto?

Defiendo que [se publican menos] metaanálisis que estudios observacionales, posiblemente. Más que denunciar, observo, es decir, no acuso a una empresa de apoyar determinadas disciplinas con más capacidad para la investigación. Existen especialidades como Cirugía General o Aparato Digestivo que no tienen tantas facilidades como puede tenerlas, por ejemplo, Oncología, para disfrutar de ensayos clínicos y disponer de diferentes líneas para distintos tratamientos y las mejores evidencias a su alcance, todo ello protocolizado.

Pero esto no es negativo y no se denuncia. Eso sí: es trascendental que del resultado de la investigación haya una transferencia al paciente en el menor tiempo posible. Eso sí que tiene que ser ágil y sin encorsetamientos a nadie. La agilidad ha de estar en el resultado de un metaanálisis, de un ensayo clínico, de un estudio observacional, de un estudio de investigación básica… es decir, en la investigación traslacional. Todo ello ha de conformar una amalgama con un flujo de entrada muy ágil a la investigación traslacional, que es el resultado de esa investigación aplicable al paciente.

Volvamos a la política sanitaria y al  hospital en el que ostenta la Dirección Médica. ¿Utilizan una central de compras en Castilla y León para optimizar la adquisición de material? Y, por otra parte, ¿qué opina de la que están configurando el Ministerio de Sanidad y el Ingesa para toda España?

Cualquier propuesta del Ministerio respecto a una central de compras es necesaria y de sentido común. Cualquier centralización, cualquier adquisición de competencias que permita una economía de escala, una mayor agilidad administrativa y una mayor posibilidad de toma de decisiones ajustada a las necesidades mediante medios técnicos que permitan reducir costes, disminuir duplicidades, reducir tiempos, agilizar respuestas y disponer del material en el menor tiempo posible para el profesional y para el resultado en salud… es básico.

Así que una central de compras que permita el control de costes, el conocimiento y la relación directa de la Administración con los proveedores… donde están codificadas e identificadas todas las categorías [del material y productos] es imprescindible y es necesaria. Del mismo modo que lo son, por ejemplo, los hospitales en red, la comunicación inter-hospitalaria, etc. Las negociaciones individuales atomizadas son más ineficientes.

En su autonomía vecina Castilla-La Mancha, por ejemplo, existe una red corporativa de compra agregada (forma parte del Plan de Garantías de esta comunidad autónoma). ¿Existe algo similar en Castilla y León?

Sí. Hay una plataforma, una central de compras conocida como “Saturno”, y su objetivo es el mismo: agregar compras, contratos, contabilidad… e incluso, en último extremo, farmacia. Esto equivale a ahorro, economía de escala, reducción de coste, relación directa con proveedores, conocimiento de todas esas categorías y productos… esa comunicación que permite con el proveedor una mayor relación, reducción de tiempos, ahorro en papel, comunicación más fluida, gestión más ágil…

¿Se aplica, pues, el programa Saturno en el Complejo de Salamanca?

En estos momentos, Castilla y León tiene más de 14 hospitales y 240 centros de salud que ya disponen del programa, y el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, por la dificultad de la estructura (dos edificios provistos de cientos de camas más otro edificio a 70 kilómetros, que es el Hospital Virgen del Castañar de Béjar con diez camas, más incluso otro, en Ciudad Rodrigo, que es un Centro de Alta Resolución…) y la dispersión de centros y materiales, se encuentra en este momento acabando de codificar, como objetivo por culminar en este año, la inclusión de los datos de todas las categorías y de todos los proveedores en la base o programa.

Ceballos se muestra partidaria de las centrales de compras.

¿Qué criterios se siguen en el Complejo para la compra de tecnología sanitaria?

La compra de tecnología ya es un lujo. A lo largo de la semana hablo con muchas personas, y lo cierto es que todos necesitamos mucha tecnología. Es un lujo asumible siempre que suponga un valor añadido y con dos variables. Dentro del hospital, con la intervención de las comisiones que le dije antes (Comisión de Farmacia, de Infecciones y de Tecnología y Adecuación de Medios). Todas ellas tienen voz y voto e influencia y capacidad de asesoramiento sobre la Gerencia.

Y, por otra parte, capacidad de planificación y de acuerdo a medio plazo de acuerdo con necesidades de una forma coherente con la cartera de servicios, y siempre de acuerdo con los criterios de la Dirección General de Asistencia Sanitaria e Infraestructuras de la Gerencia regional.

La Comisión de Farmacia, por ejemplo, aporta estudios de coste-efectividad que permiten orientarse en la aprobación o no, por parte de un Comité de expertos de diferentes disciplinas, de determinados fármacos incorporables a la Guía Farmacoterapéutica del hospital. La Comisión de Infecciones regula decisiones sobre antifúngicos, antimicrobianos, tratamientos del VIH…

En suma, la tecnología es más amplia de lo que parece y comprende desde suturas, sábanas, materia de toda clase, aparatos de alta y media gama… Resultan fundamentales, pues, los informes de las comisiones, los estudios de coste y utilidad, la necesidad ajustada a la cartera de servicios y, en fin, los criterios de la Dirección General citada. Nuestro hospital está en especial bien dotado: dispone de tomoterapia, radioterapia… ligando estrechamente calidad y seguridad.

Otra área tratada con especial cuidado es la gestión de riesgos que, en nuestro caso, parte de una beca de la Gerencia regional, de modo que la primera unidad de esta índole se ubica en nuestro hospital, y en ella se pone personal específico y se establece un área de seguridad del paciente con un responsable y una persona ligada de forma expresa a esa unidad.

En el Complejo de Salamanca no se ha recurrido al despido, según la entrevistada.

En el ámbito concreto de la seguridad del paciente, ¿está adherido el Complejo a alguna estrategia específica?

Del hospital partió un sistema de notificación de efectos adversos del que es responsable María José Otero, del servicio de Farmacia. Fue un proyecto específico concedido al centro por el Ministerio de Sanidad. Esa misma estrategia se ha desarrollado en toda la comunidad, y se lleva a cabo de forma simultánea con otra del propio hospital, cuyo objetivo también reside en registrar los incidentes internos. Aparte de esta base de datos propia, la propia Junta autonómica, desde la Dirección General de Planificación y Calidad, desarrolla una página que se está utilizando para fomentar la seguridad del paciente y para determinar los efectos adversos e incidentes.

Por último, cuénteme cómo se vive en el Complejo la crisis económica, el presupuesto ajustado con que hay que trabajar en estos años… ¿Se han reducido de forma drástica las plantillas?

No se ha despedido a personal. Desde la Consejería y la Gerencia regional siempre se ha intentado que nos se despidiera a personal. En Castilla y León, la sanidad pública es eficiente. Evidentemente, ha podido haber apoyos temporales que, en un momento determinado, cesaban, pero no se trataba de interinos a los que se pudiera despedir. Ha habido un aumento de la jornada laboral a 37,5 horas. ¿Qué pretende esta medida? ¿Cubrir la actividad que se desarrollaba antes con la “autoconcertación” y con la concertación externa? Se prescinde de guardias, no se despide a nadie, se aumenta la jornada ordinaria, se prescinde de las jornadas de autoconcertación que reportaban ingresos extra a los profesionales (las “peonadas”), así que se trabaja igual o más por mucho menos…

Por todo ello, hemos tratado de buscar una exhaustiva comunicación con los profesionales, hacerles partícipes de la situación y buscar que el diálogo sea fluido, cosa que no siempre se consigue. Nos convertimos en verdaderos coaching de los profesionales; es necesario estar a su lado y permanecer implicados unos con otros. Todo lo que consigamos sin menoscabo de la calidad va a permitir un ahorro del coste, y eso lo saben los profesionales, aunque exija un sobreesfuerzo. La comunicación y participación de todos los organismos y partes resulta fundamental.

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